馬茲凱維奇（Maria Mazurkevich）的病床旁圍繞著一組醫療團隊，全神貫注地觀察毫無動作的她。30歲的馬茲凱維奇在7月盛夏被送進美國紐約長老教會醫院，之前幾天她在家中因腦血管破裂突然失去意識，出血位置對關鍵腦區產生巨大壓力。神經重症醫療團隊仔細尋找她是否仍聽得見的各種細微證據，但似乎沒有跡象顯示她有意識。

馬茲凱維奇的雙親也在一旁問道：「能和女兒說話嗎？她聽得見嗎？」但她似乎無法感知任何事物。本文作者之一克拉森也是醫療團隊成員，當克拉森請馬茲凱維奇張開眼睛、舉起兩根手指或動動腳趾時，她沒有任何反應，眼睛也無法追蹤視覺訊號。儘管如此，愛她的家人依然相信她「仍在身體裡面」。

她確實仍在身體裡面。醫療團隊指示她：「持續不斷張合右手」，同時記錄她的腦電圖（EEG）；接著指示她：「停止張合右手」。即使她的手沒有反應，她的腦波訊號在這兩種情境下仍有不同。這些腦波變化明確顯示，她知道指示，並且知道兩種指示不同。約一星期後，她的身體反應開始能與腦波活動相應，逐漸產生細微反應，並且慢慢甦醒。不到一年，馬茲凱維奇就完全恢復了，幾乎沒有重大生理或認知功能障礙。現在她已回到藥劑師的工作崗位。

當時處於昏迷狀態的馬茲凱維奇仍有「隱蔽意識」（covert consciousness），在這種狀態下，身體無法反應，但是大腦仍能部份理解並回應外在世界。當以先進的腦造影技術或精細的電生理監測方式檢視昏迷或無反應的病患時，約有15~20%病患具有這種隱蔽意識。這些腦科學技術不少都是最近才優化，正改變人們對於昏迷與其他意識疾症的了解。此外，根據我們團隊在哥倫比亞大學的研究發現，越早偵測到昏迷病患具有隱蔽意識，其認知功能與完全恢復清醒的機率就越高。數十年前對多數神經科醫師與神經科學家來說，這些發現可能令人驚訝，而這也凸顯出正視隱蔽意識以及發展與這些昏迷病患溝通方式的重要性。

無意識昏迷病患的標準定義，是無法喚醒而且沒有與環境互動的能力（或無跡象顯示能如此）。嚴重腦傷而陷入昏迷的病患可能和熟睡的人沒有兩樣，但前者大多數無法自行呼吸，必須插入導管、使用呼吸器才行。

有些人以為，昏迷病患很容易就能從活死人的狀態中康復，或反過來進入活死人的狀態，這兩種想法都不對。這些想法可能是受電影劇情或其他通俗說法影響：在電影「追殺比爾」（Kill Bill）中，演員烏瑪．舒曼（Uma Thurman）飾演的新娘從長期昏迷狀態中甦醒，她昏迷時沒有使用餵食管，卻仍營養充足，並且在醒來後幾小時內就完全恢復正常的生理機能。真實的狀況則是充滿挑戰：經常會有醫學併發症、生理機能退化，且有很長一段時間會出現復原緩慢，或稍有起色之後突然病情惡化的情形。

昏迷與隱蔽意識

嚴重腦傷陷入昏迷後仍存活的病人，通常需要使用餵食管、透過氣切從頸部的導管呼吸，並歷經數星期至數個月以上的復健。昏迷病患是否能甦醒，因人而異且難以預測，即使如馬茲凱維奇那樣最後可以完全恢復獨立生活的病患，也是如此。然而過度悲觀的觀點也不正確，因為這會讓大眾誤以為這些病患永遠無法脫離昏迷狀態，或無法擺脫生理功能缺陷而必死無疑。有些病患有很高的機率能恢復意識、與外界溝通，最後恢復正常生活，即使昏迷很久後也仍有機會復原。

關於昏迷與意識的醫學專業觀點，隨著時間不斷改變。1960年代，神經學家與神經外科醫師發現，有些昏迷的病患會張開眼睛，但卻無法和外界互動。這樣的病患有許多會長期處於這種狀態，直到死亡。這也讓許多臨床醫師相信，一旦意識消失就不可能回復。不過1990年代，開始出現一些處於永久植物人狀態的病患恢復意識的案例。植物人狀態和昏迷狀態的差異在於，前者的眼睛會張開及閉合，但仍無法自主動作。

這些由植物人狀態恢復意識的案例，促使神經重症醫療與復健領域的研究人員發展出更細緻的病症分類，例如最小意識狀態（minimally conscious state）。此狀態的特色是具有非語言反應，例如病患的眼睛會追蹤物體，或者偶爾可以聽從指令做出反應。醫生發現，病患未來病情變化會和這些狀態有關。比方說，如果病患從植物人狀態轉變成最小意識狀態，其進一步復原的機率就會比較高。

是否能在加護病房中提早偵測並預測病患恢復意識的機率，通常攸關生死。家屬通常會在病患受傷後10~14天內決定繼續或中止生命維持程序（之後需透過手術才能進行更長期的呼吸和進食）。如果此時偵測到內隱意識，就可能會影響各種臨床醫療決定，例如照護目標、疼痛控制、醫生和家屬在病床旁與病患的互動行為，以及防治憂鬱和焦慮。

認知功能超越動作表現

對臨床醫師和病患家屬來說，內隱意識是什麼？或許可以從「閉鎖症候群」（locked-in syndrome）看出端倪，此病症患者具有正常或接近正常的認知能力，但無法進行大多數的動作。閉鎖症候群凸顯出一種局限：我們無法單靠動作功能判斷他人是否具有意識、思考能力和情緒。「閉鎖」這個詞，是1966年由神經學家普拉姆（Fred Plum）和波斯納（Jerome Posner）在其著作《木僵與昏迷之診斷》中首次提出。他們引用法國文學家大仲馬（Alexandre Dumas）的經典名著《基度山恩仇記》中對於德維勒福赫（M. Noirtier De Villefort）的描述：擁有活眼的死屍。臨床上，閉鎖症候群病患無法移動四肢，但有許多病患可以在聽到指示時上下移動眼睛，有些還可以眨眼或做出細微的臉部動作。

《她》（Elle）雜誌的編輯鮑比（Jean-Dominique Bauby）曾痛切地描述過閉鎖狀態的親身經驗。他在1995年中風時，神經訊號無法從運動皮質傳至脊髓和四肢。在無法說話和移動身體的情況下，他採用眼動方式來和語言治療師溝通並寫出回憶錄《潛水鐘與蝴蝶》。這本書寫下了閉鎖症候群病患可能會經歷的恐懼、挫折和希望。值得一提的是，有些閉鎖症候群病患曾表示自己的生命品質頗具意義。……