科學人雜誌
健康

別再緊盯體重計

2021-01-01 索爾–史密斯(Virginia Sole-Smith)
把治療策略放在減輕體重這件事情上,並不會令人比較健康。
有些醫生正嘗試建議病人改變生活習慣與觀念,破除體重迷思。

重點提要

  1. 大部份醫師常建議病人以減重的方式來改善健康問題,但減重往往弊多於利。
  2. 體重污名使得人們在醫療照護上成效不佳。
  3. 有些醫生拋棄以體重為核心的醫療照護策略,更注重於囑 咐病人養成有益健康的行為或習慣。


美國北卡羅來納州教堂山的馬賽克綜合照護醫院(Mosaic Comprehensive Care)檢查室和一般診所的沒什麼兩樣,除了牆上掛了一幅格言:「沒有錯誤的身材。」第二個不同之處在於這間基礎醫療檢查室內少了一項檢驗設備:體重計。醫院創辦人梅茨(Louise Metz)只在醫院內通往後門的走廊放了一台體重計,大多數病人都不知道。


37歲的湯恩(Erin Towne)來此接受年度健檢,知道這裡有台體重計,檢查時需站上去,這樣梅茨才知道在湯恩從限制性飲食失調(restrictive eating disorder)復原後,體重是否持續增加。湯恩在當地一所大學擔任資訊人員,有兩個小孩,身材高?修長,喜歡跑步。她身著長背心裙,背有點駝,坐在檢查室內的無扶手椅上。這種椅子是設計成讓體重較高的人坐得舒服,不久前湯恩還很高興有這種椅子,最近她才瘦成了竹竿身材;2017年1月她接受減重手術,術後體重少了72公斤。


湯恩說,她這輩子大多數時間「都專注於減重。」13歲時她發生血糖飆高的情況,確診罹患第一型糖尿病,之後便每天施打胰島素。當時她的身高體重都符合同齡標準,但內分泌科醫師建議她要減重大約五到七公斤,後來的醫生也都如此表示。低劑量胰島素成功控制她的糖尿病,但這好像不重要,1990年的研究指出,體重和正常血糖濃度有關,因此減重是標準醫療方案。湯恩從青少年時期就開始控制飲食,但從未長期維持較輕體重。


2016年,湯恩換了新的醫師,這名醫師的診斷結果不同,認為她罹患的是年輕早發型糖尿病(maturity-onset diabetes of the young),屬於遺傳疾病。即使診斷出真實病因,也確定這種糖尿病來自遺傳,與體重無關,但湯恩希望繼續減重。醫師為她開了糖尿病藥物胰妥善(Victoza),這種藥物可用於減重。湯恩服用一個月後造成胃酸逆流,嚴重到無法上班,減重手術似乎是無可避免的選擇。她說:「我認為沒有其他方法可以減輕我的體重。我當時有信心能夠處理自己的糖尿病,但是沒有醫師願意把體重與糖尿病分開看待。」接受減重手術後六個月,湯恩的身體質量指數(BMI)下降至19.1,相對於她的身高,這已經是正常範圍的下限了。


醫療照護的迷思

2017年5月,湯恩不再施打胰島素,內分泌醫師認為這是減重贏得的勝利。湯恩記得在2017年12月回診時,醫師助理看到結果非常興奮地說:「恭喜,妳可以在耶誕假期多吃一些蛋糕了!」但湯恩覺得自己的飲食失調了,她著迷於在健身App上記錄自己的運動量和飲食熱量,她說:「我站在廚房的食物櫃前,想像自己吃下裡面所有的食物。」幾個星期後,湯恩去看心理治療師,診斷出她罹患了厭食症,把她轉診到馬賽克綜合照護醫院接受治療。湯恩一開始無法相信心理治療師的話:「我有限制性飲食失調?太震撼了。我認為我只是照著別人的話去做。」


身為內科醫生的梅茨與湯恩之前的醫生不同,她並沒有讚賞湯恩體重大幅減少,梅茨懷疑長久以來的醫學論點:減重對於適當的糖尿病照護是必要的。她說:「減輕體重和改善血糖數據的相關研究問錯了問題。」限制飲食後體重可能暫時降低,但她相信這是因為飲食習慣和運動所致,並非體重真的減輕了。


梅茨了解湯恩病史後,讓她去做心電圖檢查,發現湯恩休息時每分鐘心跳次數低於50下,遠低於60~100下的正常值(對於耐力運動員來說,心跳速率低是正常現象,但對於體重大幅減輕和營養不良的人來說,心跳速率過低是危險訊號,可能導致心律不整甚至死亡。)梅茨也讓湯恩接受血液檢查,結果發現湯恩的膽固醇濃度很高,動情素濃度低到和經期時相同,這都是厭食症常見的症狀。梅茨把檢驗結果拿給湯恩看並跟她說:「這些數據都不妙。」湯恩這時猶如大夢初醒,她說:「我以前的醫生都沒有注意到。這是我頭一次了解比起我體重最重的時候,現在體重過輕的我反而健康問題更嚴重了。」


對梅茨來說,湯恩過去接受的醫療照護是典型例子,說明醫學界對體重高的負面教條導致治療時採用的資訊有所偏誤,使得治療帶來更多傷害。在湯恩的案例中,過去她的醫生一直採用減重方式來處理糖尿病,因此沒有看到其他危險訊號,甚至強迫湯恩養成失調的飲食行為。2018年5月,一名加拿大女性班奈特(Ellen Maud Bennett)在診斷出癌症末期後的幾天就去世,家屬在訃聞中寫道,班奈特因為病症求醫多年,得到的建議只有減重。梅茨說:「我們每次都見到病人因為體重而羞愧,每次求醫都背負污名。醫師認為高體重導致病人目前的健康和生活出了問題,通常會建議他們減重,而不是根據相關正確資訊治療他們的症狀。」


梅茨之前就讀於美國北卡羅來納大學醫學院,在舊金山接受住院醫師訓練,在紐約成為主治醫師。她回想自己成為醫師的前五到七年,都在醫治體重問題。她說:「來我診所的病人全都會詢問減重的事情,我馬上就投入這方面的研究。」事實上,大部份醫療人員認為在20世紀初就應該研究體重問題,因為當時保險業開始蒐集資料,發現高體重可能會導致壽命變短。1970年代,生理學家基斯(Ancel Keys)發表的研究結果,建立了飲食脂肪和心血管疾病的關聯,並提出了現在廣泛使用的BMI系統。BMI系統以身高和體重為基礎,計算身體脂肪量,許多醫生採用BMI定義健康體重的範圍。1985年,美國國家衛生研究院(NIH)採用BMI做為評估體脂肪的兩種方法之一。1998年,NIH召集專家委員會設立並公佈指導方針,讓一些美國人體重歸類從正常變為過重、過重變為肥胖,總計達2900萬人受影響。邁阿密大學的社會心理學助理教授亨格爾(Jeffrey Hunger)研究的主題是污名化的族群健康狀況,他說:「這造成了肥胖流行,也確實令人注意到體重是健康的危險因子。」


支持1998年NIH指導方針的人說,研究結果大力支持相關改革,並讓醫療照護體系更關注體重是健康風險因子。印第安納大學布隆明頓公衛學院的院長、傑出教授艾立森(David Allison)說:「肥胖對於健康產生一些負面影響,這是無庸置疑的。肥胖顯然會導致血壓升高與慢性發炎,這兩者都會帶來健康問題。」就是因為這種態度,而對體重高的人產生偏見,甚至是歧視,稱為體重污名(weight stigma),也稱為體重偏見。這種污名化的確造成了傷害,因為體重污名會影響科學家從事研究的方式,使得人們誤解體重與健康的關聯,造成錯誤或是未能及時治療,並讓病人長期處於壓力下。在此同時,醫療社群的目標是經由減輕體重來解決美國人的健康問題,但看來不可能成功。


肥胖矛盾

雖然我們都知道高體重與罹患心血管疾病、糖尿病和其他慢性病的風險有關,但背後的相關機制卻沒有那麼直接。主流的體重研究專家認為,高體重引起高血壓和發炎反應,是造成那些慢性疾病的主因。貝肯(Lindo Bacon)等生理學家則認為體重對於健康的影響很複雜,會出現這些疾病,更有可能是因為病人的遺傳、生活習慣和環境交互作用的結果。


在某些案例中,高體重實際上能夠預防某些健康問題。2000年初期,研究人員注意到接受心臟手術的病人若BMI較高,存活率也比較高。這個現象當時稱為「肥胖弔詭」(obesity paradox),類似現象也見於骨質疏鬆症(高體重可能有助於提高骨質密度)、嚴重外傷和某些癌症的患者。比較高的體重的確有助於人們熬過重大傷病,也多少能夠解釋在BMI系統中體重過重或低度肥胖的人,所面臨的死亡風險其實比較低。


這是美國疾病防制中心(CDC)的科學家進行全美健康及營養普查(NHANES)所得到的結果,該普查結果最早於2005年公佈,針對體重和死亡率的關聯進行了大規模流行病學分析。研究報告指出BMI值和死亡率的關聯呈現出「J曲線」(J curve)模式,也就是說,BMI最高和最低值的人死亡率較高,但位於中間值(過重和低度肥胖)的人,與BMI值正常的人相比,死亡率並沒有增加。


艾立森專門研究這個「肥胖弔詭」的現象,他說:「我們追蹤人群的BMI值,發現位於J曲線低點的BMI值隨著時間逐漸提高。這可能是因為我們已有更好的醫療方式,使得肥胖造成死亡的速度比以前慢。」這些發現的確令人驚奇,同時也是弔詭現象,凸顯出體重偏見大大影響了我們對於體重與健康的看法。亨格爾說:「所謂的弔詭,是指那些造成衝突或是荒謬結果的事情。這件事之所以弔詭,在於我們認為肥胖的人能夠保持健康是荒謬的。」


科學界對於健康與體重關聯的了解,和文化對於體重的偏見有著密切關聯,使得很多人相信每個人要對自己的體重負責,而且和意志力有關。1960年代有許多研究指出,給兒童看各種體型的兒童照片後,他們幾乎全都認為肥胖的小孩最討人厭。1980年代進行的一項實驗中,公衛學家德容(William DeJong)發現,中學生看了高體重女孩的照片,會覺得她比體重中等的人懶惰且缺乏自律,但如果告知照片中的女孩是因為甲狀腺有問題才發胖的,這種看法就會消失。他在論文中寫道:「除非肥胖者能夠為自己的體重找到理由……或是證明自己減重成功,否則人格便會遭到責難。」

主流研究人員通常無視德容和其他關於肥胖污名研究的發現,醫療照護人員也是。2000年初期,在食品界和酒業皆事業有成的富豪魯德(Leslie Rudd),找上了耶魯大學醫學院一群研究體重的科學家,資助他們研究體重污名對於大體型者的影響,也因此成立了魯德食物政策與肥胖研究中心(Rudd Center for Food Policy and Obesity)。2006年耶魯大學發出的新聞稿中,魯德說:「我之前的體重比現在高多了,親身了解到體重過重者的感覺,以及他們所受到的歧視。」杜克大學公共政策教授布朗內爾(Kelly Brownell)當時是該中心主任,當年他的研究生普爾(Rebecca Puhl)自願領導這項研究。布朗內爾說:「基本上,普爾開創了這個研究領域,很快我們就因為研究得到的結果而大受震撼。」......


# 關鍵字:健康體重BMI肥胖
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