醫學

家有苦兒

鼓勵患有焦慮症的孩子,面對自己最害怕的事情有助於他們擊潰憂慮、重返正常生活。

撰文/巴布里克 ( Jerry Bubrick )
翻譯/鄧子衿
2015-12

醫學

家有苦兒

鼓勵患有焦慮症的孩子,面對自己最害怕的事情有助於他們擊潰憂慮、重返正常生活。

撰文/巴布里克 ( Jerry Bubrick )
翻譯/鄧子衿
2015-12


我第一次見到茱麗亞時,她12歲,是我遇過最焦慮又憂鬱的兒童。她當時已經沒有上學了,也很少離開她住的公寓。她大大的眼睛中滿是驚恐,說話輕聲細語,有時會結巴,好像是吃力地在找尋合適的字眼。

茱麗亞深怕任何人一看到她就會馬上發現她不對勁,當她鼓足勇氣想要出門時,會先把門拉開一點,窺視門外,如果公寓走廊上有鄰居,她會關上門並且等到走廊上都沒人才願意出來。她無法自在出門或是去找朋友,這樣類似監禁的狀態讓她感到絕望。

茱麗亞患了社交焦慮(social anxiety),是一種害怕自己會被他人(甚至是自己)評價、評判和找到錯誤而產生的恐懼。根據美國疾病防制中心(CDC)的統計,在美國大約有180萬名孩童具有在臨床上達到顯著的焦慮症,例如,分離焦慮(separation anxiety)是最常見於學齡前和小學低年級的兒童,一般會出現在當兒童學習和自己的主要照顧者分開時。在青春期的時候,兒童變得把較多的心力投注在與周遭其他人的相處上,這時就容易出現社交焦慮。

茱麗亞即使接受了有經驗的臨床專業人員所提供的談話性治療,情況也不見起色。她和她的治療師曾聊過自己的生活有多辛苦,但她並沒有在治療中學到她為什麼會這樣或是要如何做才能有所改善。事實上,對於像茱麗亞這樣的兒童而言,談話性治療可能會有反效果。治療師告訴她,她可以等到他們找到她焦慮的根源後再回學校,但如果一直這樣下去,這孩子遠離社會的時間越久,就越難重返社會。

我認為對茱麗亞最好的治療方法,與她先前治療師所採用的療法大相逕庭。我不會去探索焦慮的根源,而是著眼於療效。與其讓恐懼支配行為,我藉由改變行為來卸除恐懼。我採用一種叫做「認知行為治療」(cognitive-behavior therapy, CBT)的方法來協助兒童,研究資料顯示這種方法有療效。一個密集的CBT療程,幾乎每天都必須進行兩個小時的治療,一直到情況穩定下來。我告訴茱麗亞的父母,如果他們堅定持續參與療程,我有信心能讓茱麗亞看到她如何重新掌控自己的生活。


消除焦慮

傳統的心理治療師認為,焦慮症起因於童年時期的某些問題沒有解決,例如,如廁訓練沒有成功,或是性衝動遭到阻擾。治療的過程則著重在試圖找出並解決過去的這些問題,而這些問題通常埋藏於潛意識之中。認知行為治療師則有不同的看法,我們相信基因加上後天習得的思考與行為模式,才是造成焦慮症的主因。

CBT基於「想法和行為會影響感覺」的假設,來戒除這些負面習慣。我們可以藉由改變扭曲或不良功能的想法,來對情緒造成正面的影響。除此之外,如果我們知道哪些行為會引發並且增強那些對自己有害的感覺,那麼改變這些行為,將可緩和這些情緒。

CBT中的認知要素可追溯到1950年代,當時臨床心理學家艾里斯(Albert Ellis)因精神分析療法無效而甚為沮喪,於是發展出了一種療法,他稱為「理情行為治療」(rational emotive behavior therapy),這是以目標為導向的主動治療方式,治療師會和個案一起找出讓他們自我打擊的想法與信念(艾里斯稱之為「扭曲的想法」),然後加以挑戰並用其他想法來取代這些扭曲的想法。到了1960年代,美國賓州大學的精神科醫師貝克(Aaron Beck)也從精神分析中醒悟過來,他專注研究病人的負面想法,發展出的療法稱為「認知治療」,可以幫助病人重整這些念頭。CBT中的行為修正要素,則在20世紀的頭幾十年就出現了,當時行為主義的先驅,例如,巴佛洛夫、華森和史金納,以制約原理做實驗,把行為和環境刺激連接在一起,並用正和負增強的原理來改變行為。認知和行為取向的治療到了1970年代晚期才融合在一起。

之後20多年來的研究顯示,對於減緩焦慮症的症狀,CBT是最有效的療法。英國東安格里亞大學的心理學家雷諾茲(Shirley Reynolds)在2012年針對48項具有對照組、探討CBT對兒童焦慮症療效的研究,進行後設分析,並發表論文指出這種療法對兒童也有效,特別是這治療方式若是能針對兒童所害怕的事物類型稍加調整,療效尤其顯著。有些研究則顯示CBT能夠影響腦部。1996年,美國加州大學洛杉磯分校的精神科醫師史瓦茲(Jeffrey M. Schwartz)和同事在他們的報告中指出,每個星期兩小時、持續8~12個星期的CBT,會明顯改變腦中與焦慮症相關神經迴路的代謝,這意味治療會改變神經迴路的運作而消除症狀。

可惜的是,許多可能因CBT而受益的兒童並沒有接受此治療,原因之一是缺乏有經驗的臨床專業人員。此外,許多小兒科醫生、學校心理師和其他人,並不清楚這種療法的益處,並且沒能適當轉介這些孩子。同時,有些醫生和治療師誤認為這種療法太嚴苛而不適用於兒童,事實上療程相當溫和。我們依照孩子的步調進行,提供情緒上的支援,並且在他們準備好的時候才要求他們從事某些行為。


幫恐懼排順序

療程一開始,我們協助有焦慮症的兒童及其家長,把焦慮想像成在腦中的一名霸凌者,使焦慮和自己產生距離。然後我們鼓勵孩子給這名霸凌者取個名字,好與它對話。小朋友會稱它為「巫婆」、「胖虎」、「鬼娃恰吉」和「鬼牌小丑」等,至於青少年取的名字,我就記不得了。我們會對孩子解釋,我們將教導他們對付這名霸凌者的技巧,讓孩子知道他們能控制焦慮,而非被焦慮控制。

另一部份的治療則是描繪出焦慮如何影響孩子的生活。在茱麗亞這個案例中,她的焦慮以及想避免焦慮的渴望,把她與生活中所喜愛的事情都切割開來了,造成她的憂鬱。我繪製了以下的流程圖:

焦慮 → 預期性焦慮 → 逃避 → 憂鬱

茱麗亞是小學六年級的學生,以前常和朋友出門、去餐廳吃飯、拉小提琴、在公園中散步,這些事情她現在一件都做不成。一年前,她的好朋友算來有七個,現在只有一個,而且很少見面。她也睡不著。茱麗亞的憂鬱來自於她的預期性焦慮,這種焦慮沒有具體型式,主要是覺得自己將會遇到令其恐懼的狀況,因而退縮。如果她出門去公共場所,可能會被人瞧見,這樣會讓她非常焦慮而陷入深深的恐慌發作當中。人們在恐慌發作時,會出現一些生理症狀,例如呼吸急促,會以為自己是心臟病發,並擔心自己可能快死了(然而實際情況沒那麼嚴重)。但就是因為如此,她不願意出門,這樣的逃避行為又提高且強化了她的社交焦慮。當我把這些連鎖反應勾勒出來,茱麗亞就了解了。我讓她稍微接受我的想法,讓她知道這次的治療與以往不同,這很重要,因為她必須信賴我,我們才能進行下一步:面對她的恐懼。

治療焦慮所使用的核心行為治療技術是「暴露治療法」和「反應預防法」。用詩人佛洛斯特(Robert Frost)的說法就是:「直接面對是唯一的方法。」這種療法是慢慢且有系統地幫助這孩子面對她的恐懼,使她能習慣於恐懼,而非以逃避行為來反應以及不斷尋求慰藉,或是從事洗手之類的儀式行為。

第一步是找出引發焦慮的事物。我們設計了一份「恐懼階層順序表」,列出一連串隨著階層數增加,恐懼度也逐漸增加的挑戰,但是每一階層都是孩子能夠忍受的,這樣加總起來就成為顯著的進步。引導孩子不是以非黑即白的方式對自己的恐懼做思考,例如「我不敢碰狗」或「我沒有辦法過橋」,而是把自己的恐懼,依據困難程度,分成不同階層。例如,對於患有污染恐懼(像是害怕沾到髒東西)的孩子,我們可以問他:「如果難度從1到10分,用一根手指碰門的把手是幾分?把門打開是幾分?」對於患有嘔吐恐懼的孩子,我們可能會問:「寫下『嘔吐』兩個字有多難?」如果那樣做的困難度是3分,那麼說出「今天我會嘔吐」可能就是5分,看某卡通人物嘔吐的圖可能是7分,看真人嘔吐的錄影可能就達9分。而在「嘔吐」恐懼階層順序表中,最高分的很有可能是讓這兒童吃下他自認為會讓他嘔吐的東西。藉由給不同的可怕事物打分數,孩子能夠看出有些事情沒有他們之前想得那麼可怕。

接下來我們讓孩子處於最溫和的恐懼壓力狀況,並且從旁支持,直到焦慮消退。恐懼和其他的感覺一樣,會隨著時間而減弱,當孩子覺得焦慮逐漸減輕時,會覺得自己得到主導權。在茱麗亞這個案例中,我請了一位她從來沒有見過面的同事,到我的辦公室來和她說話,我要茱麗亞問這位同事一些問題,之後茱麗亞和我一起問那位同事,茱麗亞表現得如何:「她有看著你的眼睛嗎?你覺得她焦慮嗎?」之類的。聆聽並且處理他人的回饋是「暴露治療法」的第二步驟,因為回饋可反應出其他人對茱麗亞的觀感,這觀感觸及到了她的焦慮核心。一旦她在這個較能掌控的環境中能和陌生人自在交談,我們就要求她到走廊上靠近某人並且找對方說話。這次她也會問特定的問題:「我正在做問卷調查:你最喜歡哪家餐廳?」然後我們會請接受過她詢問的人提供回饋。

為了有效引發茱麗亞對尷尬情境的懼怕,我們要她刻意重複問人相同的問題,好讓他們不悅。之後,我們使用了可笑的假髮,以糟糕的模樣來引起他人的負向注意。一開始我戴假髮,茱麗亞和我在一起,然後我會問大廳中的人一些問題。接下來是她戴假髮,甚至是從家裡帶來更可笑的假髮。到最後我們問辦公室的人要喝什麼咖啡,然後到星巴克去,當然整個過程都戴著假髮。


霸凌者的心中,也可能藏著恐懼

社交焦慮並非總是以害羞或社會抑制的方式來表現,它也可能隱藏在許多侵擾性的行為之後,這些行為(例如攻擊行為)經常被誤認為是刻意這樣做。我曾經接觸到一位名叫詹姆斯的10歲兒童,他在某一衝突事件之後被送到急診室,因為有個男孩問了他一個讓人難堪的問題,使得兩人起了衝突。那位男孩說,他聽到詹姆斯說他想要看另一位同學穿比基尼的照片。詹姆斯否認、激動起來,並推了他,接著產生爭執,詹姆斯暴怒,撕碎紙張、丟東西,最後被送到副校長辦公室,而他在想逃跑時踢了副校長。學校的職員通知警方,詹姆斯接著就得接受精神狀況評估。

這不是詹姆斯第一次抓狂。每個人都覺得他是個霸凌者:容易生氣、富攻擊性、難以自制。由於他被禁止進入學校自助餐廳,他的父母每天得接他回家吃午餐,還試著帶他找過一位又一位治療師,但毫無成效。

我們發現詹姆斯沒有被歸類在社交焦慮的範疇中。他無法接受任何批評,就算是富建設性的也一樣;他也盡可能避免受到別人的負面批評,因為他覺得這樣很丟臉。當父母問起今天過得怎麼樣,他會摀起雙耳,說道:「好吵好吵,我不要聽。」所以當那位男孩走到他面前問:「嗨,我聽說你想看那個人穿比基尼。」即使這個人說的是真的,詹姆斯也會覺得非常糗,就抓狂了。

像是詹姆斯或茱麗亞這樣的孩子,他們的日常生活功能受到嚴重的影響,一開始每天得接受數個小時的治療,這樣持續一個星期到數星期,之後才能進行一般的每星期一次治療。密集治療能在一開始就引發正面改變,讓孩子有信心覺得情況能夠改善,這樣才有動機盡力參與治療。也有證據顯示,如果父母親能夠應用所學到的技巧,那麼兒童在參與治療課程期間,會獲得最大的改善。此外,當這些治療課程密集安排在一起,則更能讓孩子持續完成家庭作業,也能更快速習得新技巧。密集式的非住院治療課程,也可以讓還沒有接觸到合格臨床專業人員的家庭,較能夠找到適合的臨床專業人員。

對於詹姆斯,我們頭兩星期每天都進行治療,直到他日常生活功能比較恢復了,然後每星期治療一次,進行10星期。除了戴假髮之外,詹姆斯還會像牽著寵物一樣牽著一條香蕉在人行道上散步。有一次,我們去紐約大中央車站,派給他的任務是問陌生人:「大中央車站在哪兒?」或「這裡是搭火車的地方嗎?」自從他接受治療以後,就可以每天上學,而且沒有再受到拘留,也能夠回到餐廳吃午餐了。

六年來,許多研究都支持我們的經驗:每天進行CBT、為期數個星期,對於減緩焦慮的效果,與每星期一次、進行數個月的效果相當。2007年,美國南弗羅里達大學的心理學家史托奇與同事發表的研究報告指出,20名具有強迫症(OCD,患者會藉由強迫性或儀式化的行為來嘗試控制恐懼或不想要的念頭)的兒童和青少年,在經過14次以家庭為基礎的密集CBT治療之後(每天治療一次),有15名症狀消除了。而每星期治療一次、進行14次的20名兒童和青少年,只有一半症狀緩解。史托奇的另一項試驗報告在2010年發表,他們發現,對30名吃藥無效的強迫症兒童和青少年,進行了14次的密集CBT後,其中有24名的強迫症狀以及相關的憂鬱和行為問題明顯減少,而有16名病況減輕。


父母收起保護傘

在「暴露治療法」中,父母也扮演重要角色。父母不但要督促小孩進行家庭作業,還必須學習到不要再做出會加深孩子焦慮的行為。父母往往出自一片好意,讓孩子避開害怕的事物,有時甚至刻意避開會引發孩子焦慮的字眼、聲音或物體。我建議父母不要這樣順應孩子,而是鼓勵孩子面對恐懼。例如,如果茱麗亞說:「我沒有辦法去拿信。」那麼父母不要說:「好,我去拿。」我們教父母用開玩笑的方式反問:「妳腳痛嗎?」如果茱麗亞真的沒有辦法去拿信,那麼父母就得學習找出在整個拿信過程中她能夠做到的事情,例如僅僅是打開門或是走到半路。

另一個案例是11歲的麥可,他有嚴重的強迫症,很怕沾到髒東西,他的母親會幫他開門,這樣他就不用碰觸到門把。她替麥可把待洗衣服放到洗衣籃中,這樣他就能避免碰到髒衣服。麥可也認為自己的弟弟和妹妹很髒,如果麥可的媽媽送食物給他時,妹妹走在媽媽的前面,麥可就不吃這些食物。麥可已經有15個月沒有上餐桌和家人一起用餐了。

我們對麥可的母親解釋,這樣長時間保護麥可,事實上是加深了他的焦慮。她告訴我說:「在我還不知道那樣做是順應孩子時,我以為這樣能夠幫助他。得知順應孩子反而會加深他的強迫症之後,我非常沮喪。」我在找出麥可母親之前為他所做過的順應事項之後,一旦我認為麥可已經準備好要接受治療,我便協助麥可的母親,慢慢一樣一樣取消她之前為了順應麥可而提供的協助。因此,在麥可面對會引發焦慮的事物(例如,當麥可說他不敢觸碰門把)時,她不再從旁協助,來讓麥可覺得安全,她知道焦慮是會消退的,因而鼓勵麥克與焦慮共處,讓焦慮逐漸消退而能夠自己開門。

有些證據支持了父母在這個過程中的重要性。2006年,美國加州大學洛杉磯分校的兒童心理學家伍德(Jeffrey J. Wood)和同事發表了一篇研究報告,他們把有焦慮症的6~13歲兒童分成兩組,一組進行以家庭為核心的CBT,他們教導這組的父母更有效率的溝通策略,以配合兒童的治療。另一組也進行CBT,但是父母極少介入。相較之下,有家庭參與的那一組,79%的孩子焦慮症狀減輕了,而沒有父母參與治療的那一組則只有53%的孩子獲得改善。

許多焦慮的孩子不論是否接受了CBT,服用藥物(特別是抗憂鬱劑)也能獲得改善。除非孩子的狀況太嚴重而無法進行CBT,或是家人不願意參與,否則我們都建議在頭幾個月只進行CBT,以更精確評估成效,之後視需要再加入藥物治療。對於中度焦慮到嚴重焦慮的孩子,結合CBT與藥物治療,效果最好。


重返人群的第一步

在頭三個星期,我每星期看茱麗亞三到五次,每次兩個小時。我想要增加她的信心、讓她能重返社會。當她覺得比較有精神,而且沒有那麼沮喪的時候,我給了她家庭作業,要她去公園散步10分鐘。她不需要和任何人交談,只要出門就好。接下來我要她去一家餐廳拿一張菜單,然後從一家增加到三家,最後是五家。下一步,她必須到梅西百貨公司買東西。我們的最後一步是讓她能夠和朋友見面,一開始是朋友到公寓來找她,後來我要求她和朋友去餐廳吃飯或看電影,好讓她重返城市中的社交生活。她之前的治療師採用的方法是讓她待在家裡,直到找出焦慮的原因為止,而我們的方法正好相反。

在經過六星期的密集治療之後,茱麗亞的感覺和行為表現都接近她以前的樣子,所以我們改成每星期治療一次。她沒有回到原來的學校,因為她覺得那裡的環境嚴格而且吹毛求疵,她的父母給她找了一所新學校。

夏天的時候,茱麗亞和家人一起去歐洲旅行,她帶著一份對抗焦慮的行動計畫書以及和我們聯絡的緊急電話。我告訴她:「你在任何時候都可以打電話或是傳簡訊給我。」不過我沒有收到任何聯絡。她回國之後,比出國前更快樂,也更有自信。到了秋天,茱麗亞已經可以去新的學校了。在學校中度過了幾個星期,她開始結交新朋友,並很快就有許多朋友。她加入了田徑隊、參加無伴奏合唱團,還在音樂劇中演出。

有一天她回到以前的學校,看她一個朋友在才藝表演會上的演出。她朋友那一團的主唱生病了,其他成員心血來潮,就叫茱麗亞代替那位主唱。茱麗亞便在全校面前唱了一首愛黛兒(Adele)的歌。這次演出大為成功,令她相當自豪。這個經驗也具體說明了她在拋下以往的擔憂之後,生活可以變得多好,她說:「當你不再一直擔心害怕之後,時光就過得飛快。」