醫學

觸及不到的病人

在美國,新藥臨床試驗常常召募不到病患受試而失敗,但由於社區醫院的種種障礙,大部份的癌症病患沒有機會參與可能救命的新藥試驗。

撰文/傅利曼(David H. Freedman)
翻譯/鄧子衿

醫學

觸及不到的病人

在美國,新藥臨床試驗常常召募不到病患受試而失敗,但由於社區醫院的種種障礙,大部份的癌症病患沒有機會參與可能救命的新藥試驗。

撰文/傅利曼(David H. Freedman)
翻譯/鄧子衿


雷馬斯(Jean Reimers)是美國一位退休的超級市場收銀員,現年75歲,她很享受住在內布拉斯加州大島的生活,這是一座靠近普拉特河的小城市,城裡有斯圖爾草原拓荒者博物館(Stuhr Museum of the Prairie Pioneer),以及沙丘鶴(Antigone canadensis)自然保護區等景點,吸引觀光客前來。將近兩年前,當地醫生告訴她,她罹患了癌症,更糟糕的是她罹患的是轉移性肺癌末期,難以治療,存活率很不樂觀。對於這種病況,標準療法是安寧療護,目標是讓行將就木的病患過得舒服一些。她說:「那時我以為我熬不到第二年。」不過雷馬斯不但熬到了現在,而且身體狀況還很好,沒有疼痛而且充滿活力。去年秋天她接受電腦斷層掃描,體內腫瘤不是縮小就是消失無蹤。她正在等第11名孫子出生,她說:「我還有很多事情要做呢!」


雷馬斯能夠重新過好日子,要歸功於參與了一項臨床試驗,這種實驗療法結合了益伏(ipilimumab,商品名Yeryoy)與保疾伏(nivolumab,商品名Opdivo)這兩種免疫療法藥物,美國食品及藥物管理局(FDA)尚未核准結合兩者來治療肺癌。雷馬斯加入的這項試驗,實驗目的是測試這種療法是否有效。如果雷馬斯是在大城市中招牌響亮的教學醫院接受治療,那麼她的故事便沒有什麼不尋常之處。在那些頂尖的癌症醫院例如德州大學安德森癌症中心、紐約市的史隆凱特靈癌症中心,裡面有1/4的病患接受臨床試驗治療。但大島的居民只有5萬1000人,距離雷馬斯家和當地居民最近的醫院是CHI聖方濟各醫院(CHI Health St. Francis),這是一間典型的小型社區醫院,雖然隸屬於地區型連鎖醫院,但和大型醫學研究中心沒有正式關係。


雷馬斯說:「我認為小城市中的居民參加臨床試驗的機會,不如大城市的居民那麼多。」她認為如果要獲得這類機會,只能選擇隔週開車將近三小時到附近大城市奧馬哈(Omaha)的大醫院求診才有可能。但就診後得在那裡過夜,無法直接回家休息,所以她並未這麼做。不過CHI聖方濟各醫院癌症治療中心的腫瘤科主治醫生發現她符合雙藥物試驗的資格,便讓她參與。


臨床試驗所使用的藥物,往往代表了最新的研究成果,其中許多新療法都比現行標準療法有效得多。第三期臨床試驗收治的病患人數最多,能夠進入這一期試驗的新藥,有一半因為成效良好獲得FDA核准上市。1998年賀癌平(Herceptin)成為主流癌症療法前,只能在試驗中使用,但之後賀癌平治療了42萬名病患。而最近有九萬多名癌症病患接受抗癌藥物愛乳適(Ibrance),但在2015年前,愛乳適只能給予參與試驗的病患。另一種抗癌藥物吉舒達(Keytruda)在臨床試驗通過後,於2014年上市,現在約有七萬名罹患各類乳癌的患者使用這種藥物治療。


臨床試驗缺乏受試病患


根據美國國家癌症研究院的估計,美國癌症病患中約有1/3符合參加新藥臨床試驗的標準,但當中只有4%參加了試驗,有些專家認為這個數字實際上更低。美國國家科學、工程及醫學院的一項研究指出,「社區醫生缺乏主動加入臨床試驗所需的基礎配備與支持。」《臨床醫師癌症期刊》中的一篇論文指出,臨床試驗召募到的病患人數之少,「令人羞愧」,並指出部份原因是「社區醫生不知道進行中的癌症臨床試驗,也沒有時間或動機,或是缺乏支持參加臨床試驗所需的經費。」美國有85%的癌症病患在社區醫院就診,因此癌症臨床試驗徵求到的病患少,主要原因是這些醫院沒有從就診的病患中召募受試者。


參與試驗的病患少,實際上也切斷了這些病患接觸那些救命藥物的機會,這是嚴重的全國性醫療問題。例如罹患阿茲海默症的病患中,只有不到1%參與了臨床試驗。不過專家指出,對癌症病患來說,失去參與臨床試驗的機會更令人痛心疾首,因為這個領域的藥物發展特別迅速。梅約醫院癌症研究員哈達(Tufia Haddad)說:「我們參與的臨床試驗中,有許多使用了最有希望的藥物。」由於科學家發展出標定腫瘤突變的方法,以及激發人體對抗癌症的免疫療法,現在有超過600種癌症新藥在動物試驗和小型人體試驗中獲得正面結果。而且和一般人以為的不同的是,參與臨床癌症試驗療法的病患,並不會分配到使用安慰劑,用來和新療法加以對照的是目前最佳的標準療法。


由於受試病患不足,許多試驗不得不在中途喊停,使得有潛力的新療法無疾而終。大部份的臨床試驗因為參與的病患人數不足而延遲了,有1/6的臨床試驗連一名病患都召募不到。奧克斯納健康醫療體系的腫瘤科醫師柯爾(John T. Cole)負責監管一個癌症醫療網絡,他說:「發展新藥物最大的問題是缺乏試用這些藥物的病患。我們若能克服社區醫院病患人數召募不足的狀況,才能解決這個問題。」


威斯康辛大學麥迪遜分校的法學教授沙羅(R. Alta Charo)專長為醫學研究政策,她指出,政府官員和民意代表鮮少幫助社區醫院和醫生清除這些障礙。他們反而通過「嘗試權法案」(Right to Try),讓FDA不得拒絕末期病患取得他們沒有參與的臨床試驗所使用的實驗性藥物。事實上,FDA幾乎不會拒絕病患使用這些藥物,所以那項法案最多只能幫助到少數病患,完全無法讓接受臨床試驗的病患人數增加。她說:「幫助負擔過重又缺乏資源的社區醫院醫生,可能會是比較好的方法。」


不過,找到有效的協助方式並不容易,稍微可行的解決方案是嘗試以人工智慧程式處理資料,找尋能和病患配對的臨床試驗。另一種嘗試補救的方式沒有那麼高科技:以教育或行銷策略改變社區醫院拒絕參與臨床試驗的文化。不過這些方法要能成功,必須先解決醫生時間不足、缺少專業知識以及財務困難的狀況,這樣他們才有能力讓病患加入臨床試驗。CHI聖方濟各醫院雖然也有這些小醫院共通的不利之處,但還是讓收治的癌症病患中的35%加入了臨床試驗。能夠有這樣的成就,主要歸功於雷馬斯當時的腫瘤科主治醫師喬普爾(Mehmet Copur)所具備的決心與付出。但是期盼其他社區醫院也有這樣滿懷熱情的醫生,相當不切實際。......