環境與生態

登革熱的燎原之火

蚊子分佈的範圍隨著全球暖化持續擴大,登革熱這種藉由蚊子傳播的疾病,正一步步威脅著更多人。撰文/龐中培

撰文/龐中培

環境與生態

登革熱的燎原之火

蚊子分佈的範圍隨著全球暖化持續擴大,登革熱這種藉由蚊子傳播的疾病,正一步步威脅著更多人。撰文/龐中培

撰文/龐中培


一進入暑假,在7月1日,高雄便傳出今年第一個本土性登革熱病例。接著從南到北,都零星有病例出現,從7月起,新北市新莊接連有多人罹病,確定為本土性群聚感染,8月下旬疫情尚未解除,台中大里又傳出群聚感染。從東南亞感染登革熱、回台灣之後才發病的所謂「境外移入病例」則每年都有。登革熱的致死率非常高,2015年南台灣爆發登革熱疫情,超過四萬人染病、200多人死亡,打破了60年來的紀錄。


有疫苗但有局限


登革熱是由病毒造成的疾病,登革熱病毒屬於黃病毒(flavivirus),以這群病毒中最早受到研究的黃熱病毒命名。其他為人熟知的日本腦炎病毒、西尼羅河病毒,以及前一陣子因新生兒腦部病變而造成恐慌的茲卡病毒,都屬於這類病毒。黃病毒的特徵是遺傳物質為單股RNA、有外套膜,經由節肢動物(主要是蚊子和蜱)在哺乳動物之間傳播。


登革熱病毒依其抗原不同,可分成四種血清型,人類感染某一型後只會對這一型病毒產生免疫力。同一個人如果先後感染兩種不同型的病毒,之後的這一次感染很容易產生嚴重症狀,稱為出血性登革熱,使得死亡率大幅提升。這是登革熱非常重要的特性,因為登革熱的疫苗開發和防治工作,都與病毒、免疫反應以及病媒蚊的特性有關。出血性登革熱詳細的生理機制還沒有研究透徹,目前推論可能來自「抗體依賴性免疫加強反應」(antibody dependent enhancement)。身體在第一次感染登革熱病毒後會自然產生抗體,其他型的登革熱病毒進入身體時,那些抗體能夠辨識新的這一型病毒,並且與之結合。到這裡為止,都和一般的免疫作用相同,但是之後的途徑卻完全走偏了。抗體與新病毒結合,並沒有使得新病毒受到破壞,反而讓新病毒更容易和白血球細胞膜上的受體結合、進入白血球中繁殖,並刺激細胞素(cytokine)釋出,造成血管通透性增加,引起休克;凝血功能也同時受損,症狀因此加劇。


目前對付病毒造成的疾病,除了愛滋病有雞尾酒療法、流行性感冒有藥物克流感,B型肝炎可用貝樂克治療,其他病毒傳染病鮮少能以藥物直接治療。對於登革熱患者,目前的醫療照顧方式與流感一樣,以支持療法為主:讓身體自然產生對病毒的免疫力而痊癒。從天花疫苗、狂犬病疫苗開始,讓身體產生對病毒的免疫力,便是醫學上預防病毒疾病的主要方式。登革熱疫苗的研究很早就開始了,一直沒有進展,直到數年前製藥大廠賽諾菲巴斯德(Sanofi Pasteur)利用重組DNA技術,把四種登革熱病毒株改造成不會引發症狀的活病毒,於2015年推出四價減毒疫苗Dengvaxia。


登革熱有了疫苗,台灣卻沒有引進,因為這種疫苗有很多不利使用的缺點。Dengvaxia需要在一年內連續接種三劑才能發揮免疫效果、價格昂貴(約新台幣6000元),能接種的年紀限於9~45歲。更特殊的是,只有曾經感染過登革熱的人才可接種,因為Dengvaxia含有四種活病毒,未曾感染登革熱的人接種後,如果真的感染登革熱,就像是第二次感染,很容易出現嚴重的「再次」感染症狀。台灣雖然時有零星的登革熱病例出現,但是還沒有到達普遍的情況,貿然開放民眾接種這種疫苗,可能造成反效果。


世界衛生組織(WHO)在2016年發表〈登革熱疫苗:WHO立場報告書〉(Dengue vaccine: WHO position paper),文中建議,除非是登革熱嚴重流行的地區,才需要使用Dengvaxia,而且這種疫苗「應該要成為整合性登革熱防治策略,這個策略的方法還包括:嚴格且持續執行的病媒蚊防治工作,對所有登革熱患者提供最佳的實證醫學療法與最佳醫療照護,以及嚴密的登革熱監控措施。」


消滅蚊子=消滅登革熱


登革熱病毒的散播方式是感染者→病媒蚊→其他人→病媒蚊,如此循環。在台灣,登革熱病媒蚊是埃及斑蚊與白線斑蚊。埃及斑蚊分佈於北回歸線以南的地區,主要棲息於室內的容器以及住家周圍有積水的地方,術語稱為「家棲性」,也就是說有人居住的地方才會有埃及斑蚊。埃及斑蚊的族群會隨雨量變化及人們用水行為而改變。在南台灣,恆春以外的地區年雨量低於2000毫米,屬於半乾燥地區,在10月到隔年4月屬於旱季,滋生源主要為插花或室內植物的花瓶、花盆底盤、水桶、廢輪胎等室內外長期積水而且水質澄清的容器。5~9月,梅雨季之後接連颱風季節,蚊子族群密度隨著雨量而變化。埃及斑蚊的成蚊會停歇在家中的窗簾、衣物和衣櫃等黑暗的地方。


白線斑蚊比較喜歡棲息於室外,在台灣的分佈範圍是全島海拔1500公尺以下的山區以及平地,主要在戶外天然或人工積水處產卵。今年新莊病例的傳染媒介便是白線斑蚊。


對於這兩種斑蚊的防治,主要方法還是每星期一次固定巡視住家周圍,清理容器中的積水。由於容器受到光照或擾動,孑孓會立刻下沉到底部,因此從上面往下看沒有見到孑孓,並不表示沒有。同時容器也要洗刷乾淨,因為蟲卵在乾燥狀況下最久可以存活一年,只把容器中的水倒掉,再次積水時,附著在容器內壁的蟲卵仍有機會孵化。


在傳染期間,疫區的民眾也要警覺,若有突發性高燒、頭痛、肌肉或關節痛以及出疹等現象,要盡快就醫;登革熱患者要避免再次被蚊子叮咬,以免讓新的蚊子「感染」到病毒、傳給其他人。斑蚊活動的範圍只有100公尺,帶著病毒到處跑的其實是受到感染的人類,但是有些人症狀並不嚴重,以致於沒有就醫,防不勝防。WHO在2009年和2016年對於登革熱的報告內容,在防治工作和趨勢上並沒有改變。因為防疫措施早就有了,就是「消除蚊子的棲息地」,疫情失控往往在於無法減少蚊蟲。在採取防治措施後如果兩星期還有新病例,大約就是疫情失控了。從蚊子叮人、產卵、卵孵化成孑孓、孑孓化蛹後破出,需要約兩個星期,之後雌蚊馬上會叮人。人為介入方式是消滅孑孓棲息地,但是執行之後若還有新病例,表示防疫措施沒有澈底,蚊子的生活史沒有打斷、帶著病毒的人類到處跑,病毒便有機會散播出去。蚊子的數量越多,傳染病毒給人類的機會便越大;台灣各地的衛生單位會定期監控蚊子數量增減趨勢,提前發出警報。


許多人期待能夠用生物防治法收事半功倍之效,但不論是大肚魚還是水蚤,都只適合在自然水域中生長。台灣大學公共衛生學院蟲媒傳染病實驗室主持人蔡坤憲指出,斑蚊幼蟲喜歡陰暗區域中的乾淨水域,路旁水溝根本不是主要產卵地;斑蚊產卵時要停駐在容器邊壁上,無法在水塘中產卵,而且水塘、魚缸中充滿孑孓的天敵,也無須放養魚類。他說:「生物防治如果沒有放在對的地方,都是噱頭。」在室外容器中施放這些生物,還不如直接清除容器積水、整理環境。噴灑殺蟲劑會污染環境、殺死環境中的其他動物,也會有抗藥性的問題,因此除了在登革熱爆發疫情時做為緊急應變措施,不應成為常規性的病媒蚊防治方法。


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