醫學

伊波拉病毒陰魂不散

賴比瑞亞感染伊波拉病毒的倖存者,仍持續受到腦損傷等症狀的折磨,目前醫學界認為最可能的原因是,倖存者體內仍有殘留病毒,或免疫系統過度反應。

撰文/亞斯明(Seema Yasmin)
翻譯/林雅玲

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伊波拉病毒陰魂不散

賴比瑞亞感染伊波拉病毒的倖存者,仍持續受到腦損傷等症狀的折磨,目前醫學界認為最可能的原因是,倖存者體內仍有殘留病毒,或免疫系統過度反應。

撰文/亞斯明(Seema Yasmin)
翻譯/林雅玲


卡娃赫走出伊波拉醫療站,輕撫著自己的孕肚。當時是2014年8月,就在兩個星期前,她跛行來到這座位於賴比瑞亞首都蒙羅維亞(Monrovia)的白色帳篷,膝蓋痛到幾乎每走幾步就會跌倒。


卡娃赫的母親在這個醫療站過世,屍體被裝進護士準備好的白色屍袋帶走,袋子的側面工整寫著她母親的名字。她的父親、姑姑和叔叔,也是死於伊波拉病毒感染。卡娃赫也感染病毒,但幸運活了下來。在非洲2014~2016年初伊波拉疫情中,有40%的感染病患死亡,她和腹中孩子是倖存者,卡娃赫決定把孩子命名為「奇蹟」(Miracle)。


然而噩夢卻開始了:她回到距離蒙羅維亞東方一小時車程的村莊裡,卡娃赫夢到被伊波拉病毒帶走的家人,還有醫療站裡的恐怖景象。頭部抽痛打斷了她的夢,想再度入眠時髖關節和膝蓋卻感到疼痛,白天幫姊姊製作準備拿到市場販售的肥皂時,右眼傳來灼燒感、而左眼視野一片混濁,彷彿相機鏡頭沾了水滴。在貨幣兌換攤位她換錯零錢,也記不得當天出門時錢包裡有多少錢。


卡娃赫是賴比瑞亞1500名感染伊波拉病毒的倖存者之一,這些倖存者也和卡娃赫一樣,出現記憶力減退、關節疼痛、肌肉痠痛和眼睛病變等症狀,這些並非少數案例和模糊的報告。今年2月,賴比瑞亞的流行病學家法拉赫(Mosoka Fallah)於美國波士頓舉辦的研討會上報告,指出他們針對伊波拉倖存者進行至今規模最大的公衛研究,發現有一半以上的倖存者出現肌肉和關節不適;大約在感染復原一年後,有2/3倖存者出現神經方面的問題,而60%出現眼睛病變。儘管世界衛生組織(WHO)在今年3月宣佈解除公共緊急狀態,但醫生認為這些倖存者現在與「後伊波拉症候群」(post-Ebloa syndrome)共存。


之前就曾發現後伊波拉症候群,20年來非洲東部與中部爆發的小型感染疫情的倖存者,也出現關節疼痛、肌肉痠痛和眼睛病變等問題,有些人的症狀還嚴重到無法工作,但這些疫情規模很小,倖存者人數有限。2014~2016年初西非伊波拉疫情結束後,卻有1萬7000名倖存者面對後伊波拉症候群的威脅。他們和卡娃赫一樣,步出治療單位後面對的是不確定的未來,醫療專家和倖存者知道,伊波拉的肆虐尚未結束。


各種後遺症相繼出現


法拉赫的辦公室位於蒙羅維亞甘迺迪醫療中心長廊的盡頭,他在賴比瑞亞最大的貧民窟中長大,後來留學美國哈佛大學成為流行病學家。他在伊波拉疫情爆發初期加入治療方法和疫苗測試的研究團隊,他針對倖存者的公衛研究也根基於此。


2014年,美國國家衛生研究院(NIH)和賴比瑞亞衛生暨社會福利部組成聯盟,啟動「賴比瑞亞伊波拉疫苗聯合研究」(PREVAIL)。然而疫苗初期安全性試驗完成時,賴比瑞亞的疫情已趨緩。而且感染人數遠比預估的低,因此初期研究(PREVAIL 1)目標改為只測試疫苗安全性和免疫反應,而沒有測試疫苗預防伊波拉病毒感染的能力。PREVAIL裡的科學家於是轉移資源,開始研究感染伊波拉病毒的後遺症。報告的受試對象來自整個西非出現各種症狀的感染倖存者,法拉赫當時是賴比瑞亞研究計畫的主持人。


2014年耶誕節前兩天的星期三下午,法拉赫在甘迺迪醫療中心閱讀病例檔案,並視察中心二樓的整修工程,這是提供日後研究伊波拉病毒倖存者所需要的空間和設備。他辦公室外的走廊靠牆坐滿了病患,正等待醫護人員的檢查。於2015年6月開始的賴比瑞亞伊波拉倖存者公衛研究,1500名倖存者中有超過1000名同意參加這項計畫。參加者每半年需接受健康檢查,持續監測五年,每名倖存者也需要帶四名朋友或親戚前往三個研究地點之一共同接受檢查,這些親友的相同點,是與病人有密切接觸但沒有感染伊波拉。法拉赫希望能召募6000名與病患密切接觸者做為對照組,讓研究人員區分哪些屬於後伊波拉症候群,哪些健康問題是賴比瑞亞一般民眾所共有的。


法拉赫在今年2月發表初步研究結果,內容出現嚴峻的數字:1000名倖存者約有60%出現眼睛病變,53%有肌肉痠痛和關節疼痛的問題,還有68%出現神經方面的問題。法拉赫的團隊深入探討病毒對神經系統造成的損害,在4月舉行的神經學會議上,他們指出,約3/4的倖存者有頭痛症狀、72%有憂鬱症,超過一半的人出現記憶衰退與行走困難。


每五名倖存者就有四名視力受到影響。法拉赫的團隊詳細檢查這些倖存者,發現其中10%罹患葡萄膜炎,眼球壁組織的中間色素層腫脹。法拉赫在研究初期就已經注意到視力問題,他說:「我們發現疫情未歇,倖存者出現不同症狀,驅使我們進行更深入的研究。很顯然,首要目標是眼睛。」


法拉赫回顧1990年代以來針對伊波拉倖存者的研究,發現很多患者在恢復期出現眼睛病變。1995年,剛果民主共和國爆發伊波拉疫情後,醫生檢查了20名倖存者,有些倖存者出現的後遺症持續兩個多月,其中四人出現眼睛疼痛、對光敏感、視力模糊和葡萄膜炎等問題。另一例是2007年的烏干達疫情,研究人員追蹤49名倖存者長達兩年,這些倖存者除了記憶力減退、關節疼痛、睡眠障礙和聽力損失,也出現視力模糊和眼睛後側疼痛的症狀。


更近期的一項研究是在美國醫院接受治療的八名伊波拉病患,出院四個月後都出現各種後伊波拉症候群:六名出現心理障礙,包括憂鬱、焦慮、記憶力減退;五名出現眼睛病變,包括視力模糊和眼睛疼痛。毫無疑問,這些症候群是真實存在,只是現有的數據難以解釋病毒感染何以造成這些問題。


他山之石可以攻玉


當初愛滋病病毒(HIV)剛出現時,也有類似的混亂情況。1980年代,研究人員對於HIV這種新病毒的威脅感到困惑,試圖套用其他疾病的研究模式於HIV。NIH的神經學家納特(Avindra Nath)與法拉赫有密切的合作關係,他表示伊波拉也經歷同樣的過程。


納特研究伊波拉病毒對腦部的影響已有30多年,雖然伊波拉病毒並非如同HIV屬於反轉錄病毒,但他認為,多年投入於研究HIV以及身體感染HIV的反應,對於了解伊波拉病毒如何影響神經系統很有助益。他說:「伊波拉病毒的研究從愛滋病的研究受益良多,許多參與伊波拉計畫的研究人員原本是研究HIV的科學家,能迅速銜接相關知識和技術來研究伊波拉病毒。」


納特想釐清伊波拉倖存者的神經症狀是由病毒直接引起,或是源於免疫系統對感染的反應?舉例來說,HIV會感染腦中的巨噬細胞(免疫細胞的一種),刺激細胞素(cytokine)釋放,這種小型蛋白質是細胞間的化學信使,能引起發炎,對神經細胞有毒性。以猴子為對象進行的動物研究發現,伊波拉病毒會感染巨噬細胞並引發嚴重的「細胞素風暴」,可能造成全身性出血,包括腦部(這能解釋記憶問題)、頭痛和動作障礙(納特在伊波拉倖存者身上觀察到的症狀)。


正如神經學家藉由HIV研究模式尋找伊波拉病毒如何影響腦部的線索,其他研究人員也藉由不同病毒來了解另一種症狀:伊波拉倖存者的極度疲倦。研究顯示,25%感染登革熱和將近40%感染EB病毒(Epstein-Barr virus)的病患在急性感染症狀之後,會感到極度疲倦。發炎性細胞素可能是罪魁禍首,它們在腦中的受體造成感染後的疲倦和食慾不振。關節疼痛也是後伊波拉症候群的常見症狀,一份針對1995年剛果伊波拉疫情倖存者的研究指出,將近2/3的患者在疫情結束兩年後,出現關節疼痛,而烏干達疫情的倖存者則有1/3出現這種症狀。


免疫系統的蛋白質團塊如果累積在髖關節或肩關節,可能會引起刺激感和腫脹。包含抗體在內的免疫系統成份可能是造成關節疼痛的成因,有時甚至可做為檢測疼痛的臨床指標。剛果疫情爆發後,研究人員發現,出現關節疼痛的倖存者比起沒有關節疼痛的倖存者,體內抗體濃度較高。另一種也會引發關節疼痛的蛋白質是D–二聚體(D-dimer),這是從血液凝塊脫落的蛋白質小團塊,過去曾報導與從其他疾病感染恢復而出現的關節疼痛有關。感染腦膜炎雙球菌(Neisseria meningitidis)出現關節疼痛的病患,血液中也含有高量的D–二聚體,不過目前尚未針對伊波拉倖存者檢測D–二聚體含量。


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