醫學

透視思覺失調症

對於思覺失調症患者腦中的訊息傳遞,科學家終於有了更多的了解,並可能發展出更有效的治療方法。

撰文/嘉維特(Daniel C. Javitt)、柯益爾(Joseph T. Coyle)
翻譯/潘震澤

醫學

透視思覺失調症

對於思覺失調症患者腦中的訊息傳遞,科學家終於有了更多的了解,並可能發展出更有效的治療方法。

撰文/嘉維特(Daniel C. Javitt)、柯益爾(Joseph T. Coyle)
翻譯/潘震澤


今日,提及思覺失調症(舊名:精神分裂症),就讓人聯想到納許(John Nash)及葉慈(Andrea Yates)這些人的名字。納許是奧斯卡得獎名片「美麗境界」的主人翁,數學神童出身,並以他早年的成就獲得了諾貝爾獎;然而他在青壯年時就受到神經失常的嚴重影響,以致於中斷了學術界的前程,蹉跎多年才重返學界。至於葉慈是五個小孩的媽,同時患有憂鬱及思覺失調症;她因為把小孩淹死在澡缸裡而 惡名遠播,並因此入獄。她的說辭是「從惡魔手中將小孩拯救出來」。


在某些方面,納許和葉慈的遭遇是典型的患者經驗,但在其他方面又不是那麼普遍。全球約有1%的人受思覺失調症所苦,這些人大多在成年以後就無法正常生活。他們並不像納許是什麼天才,許多人在發病前的智力就屬中下,發病後(此症多於年輕時發病)智商更是往下跌落。不幸的是,只有小部份人曾經取得有收入的工作。至於與葉慈相比,思覺失調症患者結過婚或有小孩的不到半數;大約15%長期住在公立的精神療養院,另有15%因犯了輕微罪行以及流浪罪,給關在牢裡。將近60%的思覺失調症患者生活窮困,20人當中就有1人會變成無家可歸。由於社會福利的照顧不足,成為暴力罪行受害人的患者比成為施暴者還多。


治療思覺失調的藥物是有,但問題重重。今日最主要的選擇,是所謂的精神安定藥,但這只對20%病人的症狀有效。(這些有幸對藥物有反應的病人只要持續用藥,就能大抵正常生活;只不過到頭來有太多人因為副作用、想要同「正常人」一樣,或是失去精神醫療的照護,而放棄了用藥。)有2/3的患者從精神安定藥得到部份解脫,但仍然終生都有症狀;其餘的人則對藥物沒有顯著反應。


醫療藥物不足,只不過是想要有效治療這種不幸病症的諸多障礙之一;另外一個不足之處,是引導藥物治療的理論。腦細胞(神經元)進行溝通的方式,是利用神經傳遞物這種化學物質,來興奮或抑制其他的神經元。幾十年來,思覺失調症的理論都集中在多巴胺(dopamine)這種神經傳遞物上。然而,最近情況已經明朗, 多巴胺含量的缺失只不過是整個故事的一部份而已;對許多人來說,主要的問題並不出在多巴胺,最大的嫌疑反倒是麩胺酸(glutamate)這種神經傳遞物的缺失。目前科學家已經認清,思覺失調可以說影響了腦中所有的部位,多巴胺只在局部腦區扮演重要角色,麩胺酸則幾乎是無論在哪裡都不可或缺。因此,研究人員正在尋找可以扭轉麩胺酸潛在缺失的療法。


多重症狀


想要發展更好的療法,研究人員必須先了解思覺失調症是怎麼造成的,也就是說,他們得針對思覺失調無數的症狀提出解釋。多數的症狀可以歸入「正性」、「負性」以及「認知」幾個範疇中。正性症狀一般指的是超出正常經驗的事件;負性症狀一般暗示經驗的縮減;認知或「無條理」症狀指的是在邏輯思考、講話連貫性、維持注意力,以及在抽象層面思考上出現問題。


一般大眾最熟悉的是正性症狀,特別是激動、偏執妄想(感覺受人圖謀陷害),以及幻覺(通常以幻聽的形式出現)。命令式的幻覺是特別不幸的徵兆,因為患者會認為有聲音要他們傷害自己或他人,而由於他們難以抗拒這種幻覺,因此可能導致暴力行為。


至於負性及認知的症狀就沒那麼戲劇性,但更為惡毒。這些症狀包括四個以a開頭的英文字:自閉(autism,對他人及周遭環境喪失興趣)、矛盾心態(ambivalence,情感退縮)、感情遲鈍 (blunted affect,面部表情毫無生氣及變化),以及認知功能出現聯繫不良(loose association,思路無清楚邏輯,經常把一些字詞胡亂堆成無意義的大雜燴)。其他常見的症狀還包括缺乏自發性、言語貧瘠、難以建立親密關係以及行動遲緩。尤其是冷淡無情及提不起興趣,特別容易造成病人與家人的摩擦,因為家人可能以為是病人偷懶,而不曉得是生病的表現。


如果拿用來偵測腦部損傷的紙筆測驗,讓思覺失調患者執行,會發現他們表現出大幅的缺失。基本上所有的腦部運作,從最基本的感覺處理,到最複雜的思想層面,都受到某種程度的影響。某些功能,好比形成短暫或永久的記憶,或解決複雜的問題,可能受到特別嚴重的影響。同時,病人也難以解決日常生活裡的問題,好比解釋朋友的重要性,或是家裡的電燈突然都熄滅了該怎麼辦。無能處理這些常見的問題,比起其他的缺失,更是造成這種病人無法獨立生活的主因。總的來說,一個人想要在社會上出人頭地所必備的一些特質,好比個性、社交才能以及機智等,都讓思覺失調症給奪去了。


多巴胺之外


由於一項偶然的發現,自1950年代起,與多巴胺有關的失常就被視為是造成思覺失調症的原因。當時發現,有一類稱為酚??(phenothiazine)的藥物能夠控制思覺失調的正性症狀;後續的研究顯示這種藥物的作用,是阻斷一類特殊化學感受器分子的功能。這些感受器分子就是位於某些神經細胞表面的多巴胺D2受體, 可將多巴胺的訊息傳入細胞內。此外,2000年諾貝爾生醫獎得主卡爾森(Arvid Carlsson)當年的研究顯示,安非他命可刺激腦中多巴胺的釋放;同時,已知安非他命的長期濫用者會出現幻覺及妄想。結合這兩項發現,也就導致了「多巴胺理論」的出現。該理論認為,思覺失調症的大多數症狀,是由於重要的腦區有過量的多巴胺釋放所造成,這些腦區包括邊緣系統(咸信與情緒調節有關)及額葉(控制抽象推理)。


過去近50年來,這個理論的長處及限制也都為人所知。對某些病人來說,特別是具有明顯正性症狀者,該理論提供了強力且合宜的解釋,並提供有效的治療方向。少數只表現正性症狀的患者通常對治療的反應也相當好,只要持續用藥,他們可以工作、成家,認知能力逐漸下滑的程度也有限。


但對許多患者來說,該理論的適用性就很差了;這些人的症狀多是逐漸出現,而非突發式的,同時負性症狀超過正性的。這類患者會變得退縮,並在好幾年內逐漸孤立自己。他們的認知功能不足,就算以目前市面上可用的最好藥物治療,成效也緩慢,甚至沒有反應。


這樣的現象促使某些研究人員對多巴胺理論進行修正。例如某個修正版認為,負性以及認知的症狀,可能源自某些腦區(好比額葉)多巴胺的含量下降,以及另外一些腦區(好比邊緣系統)的多巴胺含量增加。由於額葉所帶有的多巴胺受體主要是D1,而非D2型,因此研究人員著手尋找能同時刺激D1受體及抑制D2受體的藥物,不過至今仍無所獲。


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