健康與科學

難治型癲癇怎麼治?

無法以藥物控制的難治型癲癇,是醫師與患者的頑固勁敵。

撰文/努南(David Noonan)
翻譯/黃榮棋

健康與科學

難治型癲癇怎麼治?

無法以藥物控制的難治型癲癇,是醫師與患者的頑固勁敵。

撰文/努南(David Noonan)
翻譯/黃榮棋


現年56歲的宣恩(Richard Shane)如同其他癲癇患者也有記憶問題,但他清楚記得34年前第一次癲癇發作的情形。宣恩說:「我正與父親通電話,我注意到自己開始呻吟,而且意識有些不清楚。」三個星期後宣恩又出現類似狀況,就醫才知道自己罹患了癲癇,一種腦神經元不正常放電的神經疾病。醫師開給他的第一種藥物是癲能停(Dilantin),但無法抑制甚至無法減少癲癇發作的次數,之後開的第二種以及第三種藥物也都沒效,他的癲癇無法以藥物控制。接下來22年,宣恩每星期癲癇發作2~5次。他與醫師嘗試過各種新的抗癲癇藥物都徒勞無功,無計可施的宣恩在2004年接受外科手術,切除腦部引發癲癇的部位。宣恩說:「這像是在癲癇發作與手術之間選一個比較沒那麼糟糕的做法。」手術之後宣恩就再也不曾癲癇發作。


美國有高達300萬名癲癇患者,超過30%的患者無法以藥物控制,從1990年至今已有10多種抗癲癇新藥上市,但難治型癲癇患者的人數依舊居高不下。外科切除手術雖然幫助了像宣恩這樣的患者,但無法以藥物控制,依舊是患者揮之不去的夢魘,對醫護人員與科學家則是難以捉摸的敵人。為什麼藥物治療對有些患者有效,對其他患者卻無效呢?加州大學戴維斯分校研究癲癇的神經內科醫師羅格瓦斯基(Michael Rogawski)說:「雖然不願承認,但我們真的不明白!」


自3000年前巴比倫文獻首次有癲癇記載以來,癲癇就一直困擾著人類,數千年來流傳許多對癲癇的看法,從古希臘人認為是腦子裡過多的黏液到中世紀認為是惡靈附體,因而發展出包括頭顱鑽孔、動物獻祭以及驅魔等療法。1850年代出現了第一種有效治療癲癇的藥物溴化鉀,它能抑制神經元活性,這種藥物(後來被苯巴比妥及其他副作用較少的藥物取代)對1/4的患者有效,並能減輕另外43%患者的癲癇症狀。如羅格瓦斯基所言,約有50%的患者服用第一種藥物後癲癇就不再發作,另外20%則要用到第二或第三種藥物才能有效阻止大部份的癲癇發作。因此就某個角度而言,「我們並沒有太大的進展。」羅格瓦斯基這麼說。


難以根治的多重傷害


羅格瓦斯基與其他癲癇研究人員相信,外科切除手術應該可以幫助更多患者。接受手術的患者約有60%術後10年癲癇沒再發作,但只有不到25%無法以藥物控制的癲癇患者符合切除手術的標準,手術標準是發生癲癇的腦區(根據腦部影像掃描與腦電圖判斷)不能是參與重要認知功能(例如語言)的部位。研究指出,像宣恩這種難治型癲癇患者大多忍受癲癇長達20~25年,才決定接受切除手術。許多患者之所以延遲手術,是因為害怕可能的後遺症風險,包括腦部感染或永久性癱瘓。


然而令人憂心的是,紐約大學朗格尼醫學中心全方位癲癇中心主任德文斯基(Orrin Devinsky)說:「慢性癲癇患者,尤其是痙攣性癲癇發作,其認知功能可能會逐漸受損,性格也會跟著改變。」這些併發症一部份來自癲癇發作與藥物對腦部造成的慢性傷害,而且還有其他問題,包括焦慮、憂鬱、偏頭痛以及睡眠障礙。癲癇也可能要命,一來是疾病本身致命,一來即是疾病造成的意外所致。德文斯基說:「我估計美國每年約有6000人因癲癇而死。」其中約有一半死因不明,其餘則死於因癲癇發作導致的溺水、車禍、跌倒、燒燙傷等事件。


治療癲癇首先要診斷病人罹患的癲癇種類。癲癇主要分為兩大類,一類是整個大腦受到刺激的全身性癲癇發作(generalized epilepsy),另一類是源自特定腦區(例如顳葉)的局部性癲癇發作(focal epilepsy);還可再細分成不同亞型,包括嬰兒期嚴重肌陣攣性癲癇(Dravet syndrome)的罕見遺傳疾病,通常發生在嬰兒出生第一年,發作症狀也有不同類型,包括患者會喪失意識並出現全身性痙攣,或是出現短暫意識放空平均5~10秒的失神性小發作(absence seizure)。


醫師會根據患者出現的癲癇類型、醫療史以及年齡、性別與體重等細節,從諸多癲癇藥物中決定適合患者的藥。遺憾的是,對於無法以現有藥物治療的難治型患者而言,短期內恐怕不會出現可能對他們有幫助的新藥。羅格瓦斯基說:「目前並無任何新藥規劃。」2013年癲癇研究機構發表的一份共同報告解釋說:「因為市面上已充斥抗癲癇藥物,許多藥廠目前都盡量避免花大錢開發新藥。」


嘗試各種療法


面對這種困境,許多患者及其家庭自行多方嘗試,例如最近幾年,科羅拉多州與其他州開放醫用大麻,嬰兒期嚴重肌陣攣性癲癇病童的家長讓病童服用含大麻植物成份、不具中樞活性的大麻二酚(cannabidiol)製劑。根據網路與媒體的報導,有些家庭說它可大幅降低癲癇發作次數。此後幾項大麻二酚的臨床研究,也支持大麻二酚可有效治療某些癲癇的說法。英國的GW藥廠在2014年獲得美國食品及藥物管理局(FDA)的特別許可,測試名為Epidiolex的大麻二酚液體製劑。2016年9月剛完成225名臨床試驗,結果指出,服用Epidiolex(連同其他癲癇藥物)的受試者癲癇發作次數降低了42%,而服用安慰劑的對照組降低17%。


其他研究團隊則師法古方,從飲食方面著手。1920年代曾流行一種所謂的生酮飲食(高脂低糖)來減緩尤其是孩童的癲癇發作。新近研究結果證實,生酮飲食具某些抗癲癇效益,雖然某項研究中有90%的孩童因為食物太難吃而退出實驗。


由於抗癲癇新藥從試驗到允許上市曠日廢時,有些專家認為,應該會有更多難治型癲癇患者,因切除手術及各種馴服神經元的新方法而受惠。德文斯基估計,這類患者有大約20%能藉由切除手術治療,因為引發局部性癲癇發作的病灶位於手術可及的腦區。另一種方法已實行了20年,採用心臟節律器的概念,透過電極(連接到植入胸部的電池包)刺激頸部迷走神經來抑制癲癇發作;該方法利用程式化的微弱電流模式,馴服腦中神經元不正常的放電現象。2011年一項包含74項臨床試驗、超過3300名受試患者的後設分析研究指出,迷走神經刺激可讓50%的患者癲癇發作次數減少一半以上。


FDA在2013年批准了美國醫療器材公司NeuroPace研發上市的抗癲癇電療裝置RNS System,含有植入頭皮下的電刺激器。當這個電療裝置偵測到腦部神經元發生不正常放電時,就會藉由兩根電極送出電刺激,抑制或甚至預防癲癇發作。根據德文斯基的說法,10~15%難治型的癲癇患者可能適用這種電療方法;3~6年的臨床試驗追蹤發現,這項電療裝置讓患者平均降低了66%的癲癇發作機率。


同時,研究人員也利用小鼠、果蠅、圓蟲以及電腦模擬運算來進行動物模式的癲癇研究。舉例來說,2016年弗羅里達亞特蘭提克大學與斯克里普斯研究院的科學家,首度在線蟲(這種動物只有302顆神經細胞)身上誘發癲癇,然後他們利用現有的抗癲癇藥物成功治療這些線蟲,意味這些線蟲有可能成為有效且快速測試新藥的工具。


對宣恩而言,他目前經營一家旅行社,但癲癇仍然是他日常生活的一部份。雖然已不再發作,但有些事總是困擾著他:「我有時懷疑,如果我沒有罹患癲癇,我會是個怎麼樣的人?癲癇是否改變了自己?」

這個無解的謎,也是圍繞著無法以藥物控制的難治型癲癇謎團的另一個謎團。但就如約翰霍普金斯癲癇中心主任柏吉(Gregory Bergy)在面對患者諸多問題時,都會試著鼓勵患者:「我總是告訴我的病人,我們絕不放棄。」


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