健康與科學

新招清除血栓

臨床醫師現在可利用細網取出腦內造成中風的血塊,也能用新工具處理其他種類的血栓。

撰文/努南(David Noonan)
翻譯/黃榮棋

健康與科學

新招清除血栓

臨床醫師現在可利用細網取出腦內造成中風的血塊,也能用新工具處理其他種類的血栓。

撰文/努南(David Noonan)
翻譯/黃榮棋


20年前醫界慶祝血栓溶解劑tPA的問世,這個被譽為救星的藥物,至今已拯救了數十萬名患者的生命。tPA是美國食品及藥物管理局(FDA)第一種、也是目前唯一核准用來治療因血栓所引發中風的藥物。但就像許多醫學奇蹟一樣,tPA也有嚴重的缺點:tPA必須在中風症狀出現三小時內使用、藥效在體內無法持久、可能會造成出血不止,而且常無法溶解大血栓。美國每年有近80萬名缺血性中風的患者,tPA的缺點造成其中近13萬名患者因此死亡;遺憾的是,至今還找不到替代tPA更好的療法。


最近出現一種清除血栓的新方法,讓死亡人數稍微降低,突破了長期以來的臨床困境:一種稱為血栓摘取支架(stent retriever)的創新技術,可把細微絲網蜿蜒伸入至大腦血管內取出血栓。加州大學舊金山分校腦中風中心的主任薩弗(Jeffrey Saver)說:「這是第一種證實能夠有效治療急性腦中風的方法。」2012年FDA核准了血栓摘取支架技術,而今年發表於《中風》期刊的報告更令人對血栓摘取支架技術信心大增,報告中指出,使用血栓摘取支架技術治療而康復的患者,比接受tPA治療而康復的患者多出許多(血栓摘取支架技術的製造商美敦力資助這項研究)。澳洲皇家墨爾本醫院的神經科醫師坎貝爾(Bruce Campbell)共同領導這項研究,他說《中風》期刊有著「嚴格獨立的同儕審查機制」以避免偏差。研究人員也正在發展更好的血栓偵測掃描技術與一項利用磁場引導tPA直達血栓位置的新技術,這些方法可協助清除身體其他部位以及腦部的血管栓塞。


血栓越大越麻煩


tPA最麻煩的缺點,是tPA無法有效溶解大血栓;大血栓可能阻斷腦底部的大血管,造成約25~30%的腦中風案例。tPA雖能有效治療小血栓,然而透過靜脈注射安全劑量,卻經常無法持久以溶解大血栓,而提高劑量又會增加出血風險。紐約大學朗格尼醫學中心的血栓專家馬爾多納多(Thomas Maldonado)說:「一旦發現tPA會引起顱內出血,開這種藥前就得仔細考慮。」


這就是血栓摘取支架技術的優勢所在。取栓裝置很細,可從腿部的股動脈一路深入到血栓位置,再把取栓管一端如手風琴般展開的細絲網推入血栓。網狀的細絲能防止血栓在腦內碎裂(這可能會致命)並協助把血栓從血管壁剝離下來,最後再把裝置連同血栓一起拉出來。過去幾年,醫師曾試過螺旋狀尖端的裝置,但清除血栓的效果沒有細絲網來得好。


血栓摘取支架技術勝過tPA的另一項優點是,中風症狀發生後的適用期常達六小時,是tPA適用期三小時的兩倍。一篇刊登在《中風》期刊的論文指出,在306名被大血栓阻斷的中風患者中,有236名(約77%)患者以血栓摘取支架技術治療而恢復血流。若只靠tPA治療,成功率約37%。就如同所有外科手術,血栓摘取支架技術也有併發症風險。最主要是出血,這也是為什麼高血壓伴隨血管問題的患者並不適合這項手術。薩弗說:「手術過程中,血管也可能因為導線或其他操作問題被弄破。」薩弗也提到,較罕見的風險是在拉出取栓裝置過程中,血栓碎塊掉進另一條動脈而造成其他部位中風。薩弗說,這種機率約2~3%。


加入影像掃描技術


血栓造成的傷害不只是腦中風而已。美國每年有多達90萬人腿部出現深層靜脈栓塞(deep vein thrombosis, DVT)。除了造成局部疼痛,DVT也可能隨血流跑到肺部,引起致命的肺栓塞(pulmonary embolism),估計每年有10萬人因此而死亡。這兩種血栓經常使用抗凝血劑肝素(heparin,針對急性疾病)與苯甲香豆醇(warfarin,針對慢性疾病)來治療,嚴重的病患則可能需要動手術。2002年FDA核准tPA應用於治療急性肺栓塞,雖然也有同樣的風險與併發症,但tPA可讓血栓變小,抗凝血劑則不行。準確知道血栓位置有助於治療,因為血栓位置會影響醫師選用藥物或其他療法的治療策略。只不過現有的影像掃描技術仍有所局限!共同主持麻州綜合醫院影像創新研究所的放射科醫師卡拉凡(Peter Caravan)說,現有技術「很有用,如果我們知道要看什麼部位的話。」


但目前沒有一種單一影像技術可知道血栓出現的位置,超音波是尋找腿部血栓的首選,而電腦斷層掃描很快可以找到肺栓塞。患者若有腦中風症狀,主要也是利用電腦斷層掃描。卡拉凡說:「但如果我們不知道要找什麼部位,就必須讓患者接受一連串檢查。」這個過程花錢又耗時,有可能因此錯過了治療關鍵時機。


針對這個問題,卡拉凡團隊發明了一種顯影劑,注射進入血流後會與纖維蛋白(fibrin,一種會形成血栓的網狀蛋白質)結合,藉由正子斷層掃描(PET)可看到亮點。這種顯影劑可用來偵測所有血栓,包括造成腦中風的血栓。卡拉凡說:「約有1/3的缺血性中風找不到中風部位!防止二度中風是重點,中風最大的危險因子是曾經中風過。」


由於顯影劑會與纖維蛋白結合,藉此協助醫師確認血栓的危險程度:較新的血栓(比老舊的血栓有更多纖維蛋白)比較不穩定,容易跑到肺部、甚至還可能跑到腦部造成腦中風。比起老舊的血栓,tPA對富含纖維蛋白的新血栓比較有效,因此這種顯影劑可協助醫師確認是否要以tPA來治療。研究人員在進行一連串動物實驗後,今年春天已開始進行人體試驗。


包上外套保護藥物


有些醫師認為,tPA若能快速到達血栓位置,而不只是注射入血流,tPA就能作用得更快且更有效治療中風。休斯頓衛理公會醫院的研究人員,正在實驗一種可保護tPA不受身體免疫系統破壞、安全抵達血栓位置的方法。他們正在實驗可裝載tPA並裹上「生化保護色」白蛋白(天然血漿蛋白)的氧化鐵奈米粒。


包裹白蛋白外套可欺騙身體的免疫系統,為tPA爭取更多時間溶解血栓;氧化鐵可透過磁共振造影(MRI)偵測,並藉由外接磁場遙控奈米粒的位置,利用電磁加熱增快血栓的溶解。而且因為包裹在氧化鐵裡的tPA在到達血栓位置前不會受到破壞,因此可以較少劑量降低出血風險。人體組織培養與動物實驗結果前景樂觀,接下來也會計畫進行人體試驗。


當然,一開始就不讓血栓形成會更好。許多血栓問題源自基因突變,研究人員正研究基因在血栓形成所扮演的角色。馬爾多納多說:「我們正在尋找血栓形成的基因手印。」目標是研發出可評估血栓風險的基因檢測方法,並提供例如抗凝血劑的防預性治療。這樣就可防止血栓形成,且不必動用到血栓摘取支架技術或磁場引導術等複雜技術了。


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