健康與科學

精準醫學面臨矛盾

早期根據個人DNA量身訂做的治療方法,結果模稜兩可,令人擔心是否應該繼續推廣精準醫學?

撰文/英特藍迪(Jeneen Interlandi)
翻譯/黃榮棋

健康與科學

精準醫學面臨矛盾

早期根據個人DNA量身訂做的治療方法,結果模稜兩可,令人擔心是否應該繼續推廣精準醫學?

撰文/英特藍迪(Jeneen Interlandi)
翻譯/黃榮棋


精準醫學聽起來是件不容質疑的事,每個人的遺傳組成不同,罹患的疾病與對藥物的反應也會因此有所不同。所以精準醫學的目標設定為:為每個人在適當的時機找到有效的藥方。也有醫學專家為這個目標背書。但有人支持,就有人質疑這樣的努力不過是在浪費時間與金錢。隨著政府資助數百萬美元推行精準醫學,爭辯這種療法是否真能如願改進健康照護品質的辯論,也越來越激烈。若問支持精準醫學的科學家,是否能舉例說明精準醫學的貢獻,很有可能他們會告訴你ivacaftor的故事。ivacaftor是一種新藥,可以緩解囊狀性纖維化(cystic fibrosis)某一群特定患者的症狀。囊狀性纖維化的成因源自某個調節鹽份進出細胞的膜蛋白有缺陷,其中一種缺陷會讓這個膜蛋白無法到達細胞膜,因此無法調節鹽份的進出。有幾個基因的突變會造成這種缺陷,約佔所有囊狀性纖維化疾病的5%,而ivacaftor可修正這種缺陷,透過基因檢測找出適用這個藥物的患者。


美國食品及藥物管理局(FDA)在幾年前批准快速研發ivacaftor,自此ivacaftor就成為精準醫學追求的典範。2015年1月總統歐巴馬宣佈展開政府資助的精準醫學計畫時,也稱讚ivacaftor說:「對某些囊狀性纖維化患者而言,這療法已逆轉了一度認為是無法對付的疾病。」歐巴馬後來宣稱,精準醫學「提供人們一個有史以來最可能出現醫療突破的機會」。


但有些反對者舉例說明精準醫學的致命缺點時,也可能會告訴你ivacaftor的故事。這顆藥花了數十年才研發成功,患者每年所需的費用高達30萬美元,而且對其餘95%的囊狀性纖維化患者,卻是一點用處也沒有。


更甚者,最近發表在《新英格蘭醫學期刊》的一項研究指出,有三種低科技就可治療所有囊狀性纖維化患者的藥物:高劑量的布洛芬(ibuprofen,一種非類固醇消炎藥)、霧態生理食鹽水以及azithromycin抗生素,療效與適用ivacaftor患者的療效不相上下。密西根州立大學小兒科醫師兼流行病學者潘內斯(Nigel Paneth)說:「在尋找囊狀性纖維化療法的過程中有許多小幅度的進展,這在過去20年已提升了患者的存活率,這三種後來才出現的低科技療法就是其中一部份。它們的花費只佔先進藥物的一小部份,卻對每一位患者都有幫助。」


幾乎每一個精準醫學的例子,都會出現同樣的問題:利用患者的基因型來決定抗凝血藥物苯甲香豆醇(warfarin)的適當劑量,一直是臨床醫師眼中的天賜良機。直到後來某些研究指出,與應用年齡、體重及性別等一般臨床指標相比,這方法也沒有高明到哪裡去。同樣地,當某些帶有特定腫瘤突變的白血病患者服用基立克(Gleevec)這種藥,而使腫瘤變小時,也視為是癌症標靶治療的最佳範例。但這些患者中有許多腫瘤後來又出現新的突變,並對基立克產生抗藥性,病情因此再度惡化。基立克其實只讓患者多活了一些時間,幾個月或一年,但並不影響最後結果。


真的需要精準醫學嗎?


即使科學真能做到這樣,但要全面提供個人化醫療給一般大眾,還有一段非常漫長的路要走。問題是,我們真的要這麼做嗎?對某些又貴又難以治療的特定疾病,例如自體免疫疾病,精準醫學或許合理;但批評者認為,整體而言應該用更簡單的療法來治病比較好,因為花費較少,而且可以受益的患者人數也多得多。


潘內斯說:「假設我們找到了某種可以降低2/3罹患糖尿病風險的標靶藥物,而我們也使用這種藥的話,每個人每年會花費約15萬美元。但針對飲食習慣與運動的簡單方式也可以達到同樣的效果。人類的壽命在過去50年來增加了10年左右,但沒有一點與DNA有關,而是來自我們對抽菸、飲食以及運動的知識,這都是傳統的東西。」


把這種宛如登月的大型計畫當做研究事業,終究是比當做公衛方案來得合理。科學家對不同因子如何交互作用而致病的知識與日俱增,開始逐步把這些資訊有系統地結合起來,也是自然而恰當的事,但社會不應該期望這樣的努力能夠立即改變我們現有的醫療方法。