健康與科學

高齡治癌的策略

由於老年癌症患者激增,研究人員正設法找出適合老年病患的治癌最佳療法。

撰文/華立斯(Claudia Wallis)
翻譯/黃榮棋

健康與科學

高齡治癌的策略

由於老年癌症患者激增,研究人員正設法找出適合老年病患的治癌最佳療法。

撰文/華立斯(Claudia Wallis)
翻譯/黃榮棋

我公公是位精神矍鑠的老人,當他一向拿手的網球發球老是發不好時,我們才發覺他有異狀,當時他88歲。檢查後發現了最壞的結果:轉移性胰腺癌。醫師告訴他,治療或許可以多活一些時間,但不值得把人生最後日子浪費在痛苦的化療上。他毫不遲疑選擇了安寧照護,不到兩個月的時間,就在家人陪伴下安詳離開人世。

我父親則是在91歲時診斷出膀胱癌,但他做了不同選擇,他接受接二連三的治療:以手術切除侵入膀胱壁的腫瘤,加上七個星期的化療療程,以及35次的放射治療來清除殘餘的癌細胞。有些時候他會為此感到後悔,也抱怨自己衰弱與麻木的身體,但在經歷臨床折磨後的20個星期後,他活了下來,而且對一個93歲的老人而言,也還相當健康。我姑媽88歲時診斷出淋巴瘤,也選擇了治療,她現在91歲。

20年前,只有少數腫瘤醫師會為90歲左右的病人採取積極治療,雖然沒有人用「祖母死亡判決」(granny death panel)這個稱呼,但一般認為90~100歲的老人年紀太大不適合治療;並且認為,老人的腫瘤生長速度很慢,即使會死也是死於其他因素,因此不應該讓他們接受痛苦又昂貴的癌症治療。

不過,現在大多數人不再抱這樣的想法!我自己家人的經驗指出,老人(尤其是非常老的老人)是美國成長最快的罹癌族群,主要是因為人口老化、更好的篩檢技術、治療方法的改善以及其他醫療措施的改變。

根據2012年的分析資料指出,美國年過65歲的癌症患者佔了所有癌症患者的一半以上,到了2030年時將會增加到70%。因此,了解老年癌症發展與機制,以及知道哪些年老患者能受惠於治療、哪些患者難以承受,就成了急待解決的問題。幸運的是,相關研究已經有了結果,可以開始為那些躊躇不前的醫師、患者與家屬提供急需的解決方法。


癌症是一種老年疾病


人只要活得夠久,就會有40%的機率產生可能致命的惡性腫瘤。雖然癌症也會發生在年輕人身上,但大致上還是老年人的疾病,而且也是目前美國60~79歲族群的主要死亡原因。


多數癌症的罹患風險會隨年齡增加的原因,起碼有三個:第一,我們會累積越來越多影響DNA的因子,終致惡性腫瘤的生長,像是陽光、輻射、環境毒素以及有害的代謝產物。第二,老化細胞比較容易受到這些傷害,或者說比較不容易修復。任職於美國弗州莫菲特癌症中心、專門研究與治療老年癌症的腫瘤醫師巴爾杜奇(Lodovico Balducci)說:「老化細胞大多會產生基因突變,因而更容易受到環境致癌物質的影響。」第三,身體的各種監控系統,像是維持組織健康的免疫防衛系統,會隨著年齡逐漸崩壞,彷彿看門狗睡著了一般。


老年癌症比較不具侵略性的老舊想法,並非完全沒有道理:乳癌及攝護腺癌在老年人身上進展較為緩慢。但其他癌症如大腸癌、膀胱癌,以及某些血癌卻常更嚴重,也更難治療,部份原因也許與老化引起的基因突變有關。


老人身體提供癌細胞生長的環境也與年輕人的身體不同。老化引起的雌性素與其他性激素的下降,雖然會減緩某些乳癌與攝護腺癌的生長,但另一種常見的內分泌變化,胰島素上升的作用卻相反,反而會刺激腫瘤生長。此外,老化的組織也比較容易產生慢性發炎:免疫細胞與物質的低度浸潤。美國加州巴克老年研究所的 坎皮西(Judith Campisi)解釋說:「許多老化組織的共同特徵通常會促進腫瘤的生長。」怪不得75歲以上的人是罹癌風險最高的族群!根據2010年美國疾病防制中心(CDC)的統計,75歲以上老人腫瘤轉移的機率,要比50~64歲的人高出三倍,這還不包括常見的基底與鱗狀細胞型皮膚癌這種比較不會侵入身體內部組織的癌症,但罹患風險也會隨著年齡增加。


預測治療風險


老年人罹患癌症雖然比較普遍,臨床研究卻很少包括年過70歲的人,因此醫師難以知道什麼樣的治療方式對年老病患最好。德州大學安德森癌症中心的老年病學家霍姆斯(Holly Holmes)說:「我們總是把得自較年輕病人身上的治療知識,加以修改後再應用到老年患者。」


這道知識鴻溝也許未來會消失不見,2013年9月,美國國家醫學研究院針對「癌症照護危機」發表一份報告,建議可以多給藥廠六個月的專利期限,來針對老年人測試新藥;同樣誘因已經大大增加對兒童用藥的臨床試驗。霍姆斯說:「這情況若不改變,我們還是會持續在最健康的人身上試驗治療方法,但得到的資訊卻無法應用到老年患者。」


在同時,有些研究人員已經提出方法來協助醫師與患者做出更正確的判斷。像霍姆斯與巴爾杜奇這些治療許多老年患者的醫師,通常都會認為實際年齡無法真正反應癌症的治療效果。他們說,比較有說服力的是患者的生理年齡(身心健康的廣義指標)以及所謂的生理儲備,也就是抗壓力,包括手術與化療的挑戰。


「老年醫療完整評估」是根據身體機能的優劣所做的多面向評估,包括慢性疾病、用藥史、認知能力、營養狀況以及社會支持等。這種評量同時也會檢視患者的自理能力:例如「日常生活的基本活動」(起床、穿衣、洗澡、吃飯與上廁所)與「功能性活動」(金錢管理、服用藥物、煮飯、洗衣與安排交通工具)方面,評估患者是否需要協助。


美國加州希望之城杜阿提綜合癌症中心的老人腫瘤醫師哈理爾(Arti Hurria)說,日常生活性的活動需要多種身體系統的合作,因此可以清楚顯示老年人的健康狀況,也可以用來預測其接受治療的體力。遺憾的是,少有大型醫學中心以外的機構會做這類完整評估。為解決這個問題,哈理爾與同事研發出一種自我評估版本,患者只要花22分鐘就可以完成。


他們也設計並測試一種可以確認老年患者化療耐受力的方法,發表在2011年的《臨床腫瘤學期刊》。剛結束國際老年腫瘤學會兩年主席任期的哈理爾說:「總共只有11個問題,並不難回答。」她把這個視為可協助腫瘤醫師改善老年患者治療計畫的方法,巴爾杜奇與同事也在研究類似的方法。


這類研究的動機,是讓臨床醫師有更多的參考指標,而不必靠自己即興發明,像我父親與我姑媽這樣的老年癌症患者,同時患有各式各樣的慢性病,醫師經常需要改變標準療法或降低劑量,希望改變後的療法可以奏效。這11個問題產生的積分,可以預測化療副作用的嚴重程度。美國紐約市史隆凱特靈癌症中心的腫瘤醫師 條伊(William Tew)說:「如果風險積分很高,你也許在與患者討論過後,採用比較沒那麼積極的方法。」他說,患者的風險評估,對已轉移的癌症治療特別重要,因為這類患者的治療通常是漫長而艱苦的。


預測性的風險評估也提供一個平台,可以與患者及家屬討論,多大的風險以及哪類的風險是他們可以接受的。年輕患者可能願意承受嚴重的副作用,與長期住院以換取活命的機會。但對老年患者而言,因為副作用而必須住院,似乎是生不如死。


哈理爾與霍姆斯說,他們遊說八旬老者考慮接受治療以及警告治療可能帶來的風險,兩者所花的時間一樣多。霍姆斯說,「有時我們會說,『你其實還滿健康的,也許你應該像55歲的人一樣接受治療』。」就像我父親的例子一樣,活到七老八十絕不代表不能再多活一些時間。