健康與科學

糞便移植期待春天

健康人身上的糞便能夠治療棘手的腹瀉,但是礙於法規,難以推廣。

撰文/麥肯納(Maryn McKenna)
翻譯/金翠庭

健康與科學

糞便移植期待春天

健康人身上的糞便能夠治療棘手的腹瀉,但是礙於法規,難以推廣。

撰文/麥肯納(Maryn McKenna)
翻譯/金翠庭

布朗寧(Marion Browning)對自己的病已經束手無策了。當年79歲的她近一年來一直有慢性腹瀉,自從醫生開了抗生素來治療她的憩室炎(發生於結腸壁小囊中的感染),腹瀉就開始了,因為抗生素也殺死布朗寧小腸中的好菌,會產生毒素的困難腸梭菌(Clostridium difficile)取而代之,並開始將她的腸道內襯全部吃掉。


布朗寧連續數個月不停進出診所,服用強效抗生素好抑制困難腸梭菌的感染。每當一次療程結束,她就會有一陣子覺得好些。然而她所感染的困難腸梭菌菌株很頑強,總會有一些存活下來,在幾天之內開始繁殖,折磨人的腹瀉重演。經過四次抗生素療程後,她的醫生告訴她,他已經想盡辦法了。他建議她去找布朗大學醫學院的臨床教授凱利(Colleen Kelly),她正在嘗試新的療法。


凱利提出了一種聽起來符合邏輯,但是怪異又不醫學的治療方法。她告訴布朗寧,住在人體腸道中的好菌能夠維持動態平衡,讓病菌不會過度增生。這種平衡可能會因一般的抗生素治療而暫時中斷,但幾乎都會回到穩定狀態。布朗寧腸道內的細菌群落可能已經失去這種能力,不過有一種方法可以讓它恢復正常。她可以將布朗寧的細菌完全更新,只要從腸道健康狀態良好的人身上取得糞便,稀釋後放到她的結腸中就行了。如果捐贈者糞便中的好菌活下來,並且寄居在她的腸道中,困難腸梭菌就會被擠走,她就能痊癒。


這種手術有糞便移植、糞便細菌治療、糞便菌群重組等不同的名稱,布朗寧沒有聽過這種療法,但願意一試。凱利請布朗寧找一位健康的捐贈者。她選擇了49歲的兒子。在2009年秋天,當布朗寧進行結腸鏡檢前的例行腸道清潔程序時,她兒子吃下強力瀉藥;凱利將捐贈的糞便稀釋後,用結腸鏡將稀釋溶液注入布朗寧的大腸中。布朗寧的腹瀉在兩天內就消失,再也沒有發作過。


現年80歲的布朗寧說:「我不懂為什麼許多醫生不做這個手術。」由於美國聯邦法規與研究規則的複雜組合,加上過度審慎,造成這個手術無法幫助許多可能獲益的人。


日益嚴重的感染威脅


布朗寧不是唯一的成功案例。目前為止,已有10多名美國、歐洲和澳洲的醫生在醫學期刊中提到,他們在約300名困難腸梭菌病人身上進行糞便移植。超過90%的病人完全康復,這是前所未聞的比例。凱利說:「沒有任何一種藥可達到95%。」此外,愛因斯坦醫學院的外科醫學教授布朗特(Lawrence Brandt)1999年以來一直施行這項手術,他表示:「它的價格便宜,而且安全。」


不過到目前為止,糞便移植仍然是一種生態區位療法(niche therapy),只有在觀念開明的機構中,能克服噁心情況的腸胃科醫師才會進行。這項手術想要被廣泛接受、能讓專科協會推薦,並納入保險,將需要進行嚴格的隨機臨床試驗。凱利等人將試驗草案送往國家衛生研究院(NIH)尋求資助,卻出現了意外的阻礙。NIH在批准試驗之前,受研究的物質必須由食品及藥物管理局(FDA)授予「研究」的狀態。FDA認為可以進行研究的主要類別包括藥品、設備和生物製品,例如疫苗和組織。糞便根本不屬於上述任何類別。


  

進行移植的醫生對監管過程所造成的瓶頸嚴加譴責,因為困難腸梭菌感染亟需新療法。困難腸梭菌感染在30年前是抗生素治療後可以接受的後遺症,但現在已成為嚴重的健康威脅。2000年一個致命的新菌株出現後,病例變得更常見,不僅是老年人,兒童、孕婦和沒有明顯健康危險的人也受波及。研究估計,因為困難腸梭菌而住院的成人人數,從2000年約13萬4000名,至2005年為29萬1000名,增加了一倍以上。另一項研究顯示,困難腸梭菌的整體死亡率已躍升四倍,在1999年,一般民眾每百萬人中有5.7件死亡案例,到了2004年則是每百萬人23.7件。


  

困難腸梭菌也變得難以治癒。由於抗藥性的增加,現在的標準治療法仰賴兩種藥物:咪唑尼達(metronidazole,商品名為服立治兒)和萬古黴素。這兩種藥物是廣效性抗生素,能作用在各種細菌上,當它們用於消滅困難腸梭菌時,也殺死了腸道內的大部份好菌,這些好菌空出的生存空間就被躲過藥物攻擊的困難腸梭菌佔領。因此,大約有20%感染過一次困難腸梭菌的病人會復發;40%復發過一次的病人將再次復發,復發過兩次的人有60%會遭受好幾次感染。有些受害者不得不將結腸割除。(一種治療困難腸梭菌感染的新藥物fidaxomicin,在2011年5月下旬獲得FDA核准,Fidaxomicin可能會減少復發,因為它是非廣效性抗生素。)。


簡單的灌腸手術


  

移植的微生物是如何消滅困難腸梭菌感染,細節仍不清楚。但是,明尼蘇達大學的免疫學家暨腸胃科醫生寇拉斯(Alexander Khoruts)在過去兩年進行了20幾次糞便移植,他證明移植的細菌的確會接管腸道,並將困難腸梭菌淘汰出局。他在2010年分析了一名61歲女性腸道菌群的遺傳組成,她因為困難腸梭菌感染持續復發而必須穿著尿布,坐在輪椅上。研究結果顯示,在手術前她完全缺乏代表腸道健康的細菌,但在移植了她丈夫的糞便後就完全康復了,腸道中的細菌不但正常,而且和丈夫的一樣。


  

大多數從事糞便移植的醫生會請病人自己找捐贈者,最好是他們的孩子、兄弟姐妹、父母或配偶。華盛頓大學的醫學教授舒拉維茲(Christina Surawicz)曾為20幾名患者進行移植,並將前19名病例發表於期刊,他說:「對我來說,這是種美學。把別人的糞便放在自己的結腸中,是非常私密的事。而你與配偶本來就相當親密。」


  

為了確保安全,執行手術的醫生會要求捐贈者不能有消化系統疾病,並且要通過與捐血同等級的篩選。這一道手續需要耗費時間籌劃,因為標準醫療的資訊保密規則,要求要對接受者和捐贈者分別進行面談。這項手術也會造成經濟負擔,捐贈者的實驗室檢驗費用很可能不包含在保險之中,病人的保險也有可能不給付移植手術的費用。


  

支持者為了克服可能的障礙,想出了變通辦法。寇拉斯不再使用近親當捐贈者,因為每個病例都需要尋找不同的人,他從當地的醫療工作者中招募了一群「泛用捐贈者」。2010年,加拿大多倫多大學的西爾弗曼(Michael Silverman)大膽提出了一個更精簡的解決方案:病人可以在家裡用藥房購得的灌腸套組自己執行移植。他在《臨床胃腸病學及肝病學》中提出警告,這方法有一個缺點,就是在移植過程中可能會有太多糞便漏出來。不過他也寫道,有七名受到困難腸梭菌重複感染的病人,在家中自行安全完成了移植,而且治癒率為100%。


醫療試驗困難重重


  

即使糞便移植並沒有進行大規模的嚴格檢驗,醫學界似乎很能接受這項手術。2010年9月的《臨床胃腸病學及肝病學》的社論說:「所有這些報告都清楚的指出,使用捐贈糞便的糞便細菌治療法是成功的。」布朗特最近在同一期刊中建議,糞便移植應該做為嚴重困難腸梭菌感染的第一線治療法,而非最後手段。越來越多研究著重於腸道菌群對身體其他方面的影響,像是肥胖、焦慮和憂鬱症等,可能會讓移植更廣為接受。


  

目前在加拿大有三件糞便移植的臨床試驗已經展開。然而在美國,研究的僵局依然存在。FDA的發言人受訪時說,在研究的申請送進來之前,他們沒有辦法確定會對該項申請做出什麼決定。這等於把主動權丟回給凱利等人。他們希望盡快向FDA提出申請,但凱利承認對可能的結果感到憂慮,凱利說:「我們希望他們不會問我們無法回答的東西。」凱利認為醫療中心必須能夠研究這個手術:「因為人們已經在自己身上做了。」


【欲閱讀更豐富內容,請參閱科學人2012年第119期1月號】